팔꿈치 터널 증후군
cubital tunnel syndrome
3일 전 저희 병원 환자분이 상담을 하셨습니다.
이유인즉슨, 약 1개월 전 남편분(30대 중반)께서 복부 통증으로 CT를 찍게 되었는데 CT를 찍기 위해 조영제 수액을 맞은 후로 하루에 2-3회 정도 손이 저려서 경과를 봤는데 1개월이 지나도 나아지는 게 없어서 어떻게 해야 하냐고 여쭤보셨습니다. 이야기를 딱 들었을 때는 수액을 아마 전완 부위에 맞으셨으니 정중신경(median nerve)부위가 일시적으로 눌렸을지 알았습니다.
그래서 계속 저리시면 내원하셔서 근전도 검사를 한번 해보시자고 말씀드렸습니다.
그랬더니 다음날 남편분이 진료를 보시러 오셨습니다.
약 1개월 전부터 그러셨고, 우연일지 모르겠지만 CT 찍으려고 조영제 수액을 약 10-15분 정도 맞은 후로 종종 팔이 찌릿찌릿하시고 통증이 있다고 하십니다.
그런데 저린 부위가 제가 생각하던 부위랑은 조금 다르더군요.
손가락 4-5번째 부위가 가끔 저릿하다고 하셨습니다. 아주 빈번하지는 않는데 지금은 하루에 1번 정도 어느 상황에서 찌릿하다고 하시네요.
수액 맞은 시간이 길었냐고 여쭤보니 약 10분 정도 금방 맞으셨다고 하시네요.
조금 특이하기에 근전도 검사를 시행해 봅니다.
근전도 검사상 우측 median nerve운동신경 정상, ulnar nerve운동신경 정상이었으나 ulnar nerve sensory가 반대 측에 비해 약간 떨어져 있더라고요. 아마 살짝 눌린 것도 같기는 한데 근전도 검사상 딱 문제 있다고 하기에는 정상 범위 수치라 일단 의심은 되지만 절대 심하지는 않다고 말씀드렸습니다. 임상 증상상 목 디스크는 가능성이 많아 보이지는 않고요.
오늘의 의심 질환은 팔꿈치 터널 증후군(cubital tunnel syndrome)입니다.
흔하다고 하나 저의 느낌상 손목터널증후군 내원하시는 빈도가 3-4명 정도라면, 팔꿈치터널 증후군 환자는 1명 정도입니다.
이런 식으로 팔꿈치를 오래 기대는 일을 한다든지 눌려있는 동작을 하시는 분들이 자주 생깁니다.
이렇게 책상에 오래 앉아 일하시는 분들이나 턱을 괴고 오래 있는 분들이 가끔 생기며, 팔꿈치를 굽혔을 때 손바닥 쪽이 찌릿찌릿하게 됩니다.
약 1년 전에 안산에서 보던 팔꿈치 터널 증후군 환자분 손 사진인데요. 위 그림과 같이 엄지와 검지 사이 빵빵하던 근육이 많이 줄어든 것을 볼 수 있습니다. (interosseous muscle의 위축)
다시 본론으로 돌아가 증상은 팔꿈치 쪽에서 살살 두드리면 찌릿찌릿한 압통을 느낄 수 있으나(tinel sign 양성), 주관절 터널 증후군 초기에는 압통 이외에 유일한 소견은 네 번째 손가락의 척골 부위 및 새끼손가락 부위의 감각 손실입니다.
froment's sign이라고 종이를 엄지 검지로 잡아보라고 했을 때 꽉 잡지 못하고 병변이 있는 부위는 엄지 검지를 굽혀서 모양으로 굴곡해서 잡는 것을 볼 수 있습니다.
wartenberg's sign은 척골 신경(ulnar nerve)의 손상으로 손가락 사이 오므리는 근육이 약해지기 때문에 자꾸 손가락이 벌어져서 주머니에 손을 넣을 때 손이 걸리는 사인이라고 합니다.
median epicondyle(내측상과) 및 olecranon사이 화살표 친 부위가 척골 신경인데 MRI상 신경부위 신호가 밝게 나오는 사진입니다. (염증이 있다는 신호)
진단은 근전도, 신경전도 검사가 가장 예민한 검사이며 위 환자분 같은 경우는 증상이 심하지 않아서 잘 나오지 않은 경우라 추정됩니다. 신경근 병증(root에서 눌리는 목디스크)이나 신경총병증(brachial plexus injury)과 감별할 수 있겠습니다.
초음파 검사도 신경 질환을 확인하는 데 도움이 될 수 있으며, 확인 및 주사 치료하는데 자주 사용됩니다.
감별진단은 종종 압통 때문에 골퍼엘보우와 착각이 되기도 하며, 차이점은 감각 변화가 동반됩니다. 주관절 터널 증후군은 또한 C7, C8 신경근병증(목디스크)과 꼭 구별해야 합니다.
치료는 가바펜틴 혹은 TCA 제재 및 진통소염제와 같은 먹는 약이 도움이 될 수 있으며, 증상이 조금 있으셔서(호전되지 않고) cubital tunnel에 주사 치료를 해드렸습니다.
제가 찾는 방법은 median epicondyle과 olecranon사이에 프루브를 접촉한 후 전/후로 왔다 갔다 하면 어두운 음영의 신경 다발을 볼 수 있습니다. 신경은 근육과 근육 사이에 위치하기 때문에 내려가다 보면은 마지막 사진처럼 근육 사이에 위치해있으면 신경이 맞구나 하시면 될 거예요.
주사는 팔꿈치 부위에서 신경을 찌르지 않게 약 1cm 깊이로 groove사이 위치에 국소마취제 및 항 염증제 혼합물을 약 2-3cc 정도로 넣어주면 됩니다. 30g needle을 사용해도 되고 선호하시는 주사기로 하시면 됩니다. 다만 너무 깊을 필요는 없을 거 같습니다. (초음파로 봐도 딱 깊이가 1cm 정도 되네요.)
추가로 팔꿈치 골절에서 신경 손상 잘 될수 있는 3종 세트도 알아볼까요?
radial nerve(요골신경 손상)에서는 손을 뒤로 꺽는 동작을 주로 담당하기 때문에 넘버원 동작이 잘 안됩니다. median nerve (정중신경 손상)에서는 장무지굴근(flexor pollicis longus) 및 심수지굴근(flexor digitorium profundus) 가 잘 안되기 때문에 손가락 끝이 잘 구부러지지 않습니다
추가로 팔꿈치 골절에서 신경 손상 잘될 수 있는 3종 세트도 알아볼까요?
radial nerve(요골신경 손상)에서는 손을 뒤로 꺾는 동작을 주로 담당하기 때문에 넘버원 동작이 잘 안됩니다. median nerve(정중신경 손상)에서는 장무지굴근(flexor pollicis longus) 및 심수지굴근(flexor digitorium profundus)가 잘 안되기 때문에 손가락 끝이 잘 구부러지지 않습니다.
좌측 손은 정상 우측 손은 끝이 잘 구부려 지지 않고 힘을 못 받아서 찌그러진 ok 사인이 나오면 정중신경의 문제가 있을 수 있겠습니다.
척골(ulnar nerve)손상이 있을 때는 adductor pollicis의 힘이 잘 들어가지 않기에 원래 딱 붙여서 카드 키를 잡아야 하는데 엄지 손을 굽히는 flexor pollicis longus의 힘으로 잡기에 뭔가 어정쩡한 포즈로 잡습니다.
원래 1번처럼 딱 붙여서 잡는 게 보통인데 ulnar nerve손상이 있으면 엄지를 굽혀서 끝으로 잡게 됩니다. 2번처럼요.
손상받는 순서는 요골(radial nerve)-정중(median nerve)-척골(ulnar nerve)의 빈도로 잘 손상 당해서 이것들을 잘 확인해 보시는 게 중요할 것 같습니다.