오랜 기간 환자분들을 보다 보면 환자분들이 타병원 MRI 가져와서 상태는 어떤지 여쭤보기도 합니다
A병원에서는 인대 손상이 있다고 하는데 B병원에서는 그것보다도 다른 질병을 말하더군요. "누가 속 시원하게 병명이랑 치료 방법을 설명해 주셨으면 좋겠어요~"라고 말씀하십니다.
근골격계 질환을 보다 보면 x-ray 검사도 많이 하고, 또 초음파 검사도 많이 하는데 도대체 설명을 안 해주신다는 이야기가 많습니다.
저도 공감합니다. 질환이 딱 떨어지지 않는 경우도 많기 때문에 가장 의심이 되는 질병과 조금 덜 의심되는 질병 모두 설명드릴 수밖에 없는 현실입니다.
하지만, 그래도 가장 정답을 비슷하게 말씀드릴 수 있어야 되기에 매번 찾아보고 공부할 수밖에 없습니다. 오늘은 어깨 힘줄 손상의 MRI 소견 위주로 한번 리뷰해 보겠습니다.
이 논문과 Musculoskeletal MRI라는 책을 주로 참고했습니다.
우선 논문에 나온 그림 먼저 리뷰해 보면서 어떤 사진이 MRI 상 힘줄 손상인지 비교해서 보도록 하시죠. 지난번에도 NEJM 논문을 통해 리뷰했지만 가장 많이 손상 갈 수밖에 없는 힘줄은 supraspinatus tendon입니다.
정상 MR 사진은 논문에 나오지 않아 교과서의 영상을 차용하였습니다.
힘줄의 손상을 보기 위해서는 T2 coronal view와 sagittal view를 비교해 보는 게 좋습니다.
위에 사진이 정상 Supraspinatus tendon으로 보이는데 화살표 친 tendon(힘줄)이 어깨뼈(greater tuberosity)에 붙으면서 수축을 하면 어깨를 들어 올리는 역할을 하게 됩니다.(adduction)
GT에 힘줄이 붙는 곳을 화살표 머리로 표시해놨네요.
supraspinatus tendon 및 근육을 색으로 칠해보면 다음과 같겠습니다.
다시 논문으로 돌아와서 전층 파열은 파열 부위에 염증소견(T2에서 하얀색)이 관찰됩니다.
coronal view a를 보시면 힘줄이 이어지다가 GT에 붙기 전 하얗게 뜬 부위가 전층 파열이 의심되는 부위입니다. 힘줄은 넓어서 넓은 종이에 연필로 쿡 찍은 것처럼 보면 끊어지지는 않더라도 어느 단면에서 보면 구멍 난 부위를 단면으로 잘랐을 때 종이가 연속되지 않는 것처럼 MRI컷 사이에서도 구멍이 나서 끊어진 것처럼 보일 수 있습니다. b는 sagittal view로 보았을 때 좌측이 전면 우측이 후면인데 전면 쪽으로 파열이 있어서 전반적으로 하얗게 나온 게 보입니다.
정상 sagittal view를 보면 다음과 같겠습니다.
부분 손상에 대해 알아볼까요?
articular side(관절 연골 부위) 손상 및 점액낭 부위 (힘줄의 바깥쪽) 손상으로 나눠지는데, 힘줄을 한번 정확하게 그려보겠습니다.
조금 더 알아보시기 쉬우실까요?
a)는 어깨 관절면의 손상이 있고, b)는 확실하게 어깨 바깥쪽(deltoid 부분)으로 손상이 있어 보입니다.
figure 6. 어깨 극상근 건의 힘줄이 얇아지는 양상을 보이는데 partial tear라고 봐야 할까요?
색칠해 보면 하얀 곳은 끊어진 defect, 초록색은 SST입니다.
a는 힘줄을 distal part에서 axial로 자른 뷰입니다. 여성분들 튜브탑 입은 것처럼 어깨 부위에서 가로로 말이죠. supraspinatus가 붙는 부위에서 tendon tear가 관찰됩니다. crescentic tear라고 하네요.
b는 axila c는 coronal view인데 u shape tear가 보이네요.
이제 좀 보니 알겠네요. figure. 10은 SST을 위에서 튜브탑 잘라놓은 거처럼 위에서 내려다본 axial view인데 SSTtear가 있을 때 infraspinatus는 뒤에서 당기는 것을 담당하여, SST가 더 벌어지는 원인이 되는 이유라고 합니다.
즉 뒤에서 잡아당기니깐 앞에 잡아 주던 게 더 끊어지는 양상정도로 이해하시면 될 거 같습니다.
Rotator interval은 subscapular tendon 위와 SST 사이에 biceps long head tendon이 들어오며 주위에 subcutaneous fat이 차있는 부위로 생각되는 공간인데, 그 부위가 잘 손상이 되며(SST의 anterior portion) MR 상 힘줄의 염증도 자주 보이는 부분이며 손상을 꼭 확인해야 하는 곳입니다.
오늘은 여기까지 공부해 보고 나머지 내용 및 교과서의 내용은 2편에 나눠서 게재해 보도록 하겠습니다^^