소아의 손가락 골절 및 치료- 상지
(소아의 손가락 골절, 소아 골절의 종류, 치료- 각 부위별의 특징적인 골절 소견, 상지)
1. 상지 골절
① 상완골(humerus) 골절
소아에서 상완골(humerus) 근위부 골절의 양상은 나이에 따라 다양하게 나타나는데, 5세 이하에서는 제 1형 Salter- Harris 골절이, 5-10세에서는 골간단 융기 골절(metaphysis에 buckle fx.)이, 10세 이상에서는 제 2형 Salter-Harris 골절이 자주 발생합니다.
어린 소아에서는 관절을 감싸고 있는 단단한 연부조직으로 인하여 성장판 손상이 발생하여 glenohumeral joint 의 탈구가 동반되는 경우는 드뭅니다.
신생아에서는 분만 외상으로 인해 근위부 상완골에 골절이 발생할 수 있습니다. 특히 제 1형 Salter-Harris골절이 발생한 경우 신생아에서는 x-ray에서 골단의 골화 중심이 일반촬영에서는 보이지 않기 때문에 단순한 오목위팔관절의 탈구로 오인할 수 있어 주의가 필요합니다.
신생아의 골절은 초음파가 진단에 유용하며, 성장판과 골간단(metaphysis)의 골절, 전위, 연부조직 부종 등의 소견을 확인할 수 있습니다.
② 팔꿈치 골절
정상 팔꿈치의 영상 소견
팔꿈치는 상완골(humerus), 요골(radius), 척골(ulnar)로 이루어 졌으며, 성장함에 따라 일반 촬영에서 6개의 골화 중심(ossification center)들이 순차적으로 나타납니다. 일반 촬영에서 골화중심들이 보이기 시작하는 연령은 개인마다 차이가 있을 수 있으나, 나타나는 순서는 거의 일정합니다.
이 골화중심을 간혹 골절 파편으로 오인할 수 있어서 주의가 필요합니다.
어린 소아의 팔꿈치를 이루는 뼈는 아직 골화가 되지 않은 부분이 많기 때문에 일반촬영에서 보이지 않는 연골의 범위를 예측할 수 있어야 골절의 범위, 분류 및 성장판과 연골손상 여부를 정확히 평가할 수 있습니다.
미세한 융기 골절 (torus)이나 생나무 골절 (greenstick fracture)등은 x-ray에서 잘 보이지 않을 수 있기 때문에 팔꿈치관절액(elbow joint effusion) 증가 여부를 평가하는 것이 진단에 도움이 됩니다.
정상 팔꿈치 관절의 측면 촬영에서는 상완골 원위부의 앞쪽으로 오목한 모양 (sliverlike, concave) 혹은 삼각형 모양의 앞지방패드 (anterior fat pad)를 볼 수 있습니다. 그러나 팔꿈치 관절액이 증가한 경우 앞지방패드가 볼록한 모양을 보이면서 융기되는 소견(sail sign)이 나타날 수 있습니다.
한편 상완골 원위부 뒤쪽의 지방패드는 팔꿈치오목(olecranon fossa)에 가려져 정상적으로는 보이지 않으나, 팔꿈치관절액이 증가한 경우에는 보일 수 있습니다. (그림11참조)
A. AP 뷰에서 골절 라인 관찰됨 B, 앞뒤로 관절낭이 보이며 부워있는것은 관절의 손상을 의심하게 함 (우측 휘어진 화살표에서는 잘 보이지 않는다)
팔꿈치를 이루는 뼈의 정렬은 anterior humeral line 및 radiocapitellar line 으로 평가할 수 있습니다.
③ 과상골절 (Supracondylar Fracture)
과상 골절(supracondylar fracture)은 소아의 상완골 원위부 골절 중 가장 흔하게 발생하는 형태입니다.
이 골절은 손과 발이 펴진채로 낙상을 당할 때 발생하는데, 상완골 뒤쪽이 척골의 팔꿈치 머리(olecranon)에 의해서 충격을 받게 되면서 골절이 발생합니다.
성장판 손상을 수반하는 경우는 드물지만, 동반된 아래팔 골절 여부를 주의 깊게 살펴봐야 합니다.
분류는 Gartland 분류에 따라 4가지로 구분할 수 있습니다. (그림 11,12참조)
팔꿈치관절의 탈구를 동반하는 경우는 드뭅니다. 골절이 심하지 않고 전위가 없는 경우 x-ray에서는 진단이 어려울 수 있으며, 전방상완골피질선이나 팔꿈치 지방패드의 변화를 주의깊게 살펴보는 것이 진단에 도움이 됩니다.
④ 외과 골절(lateral condylar fracture)
외과 골절(lateral condylar fracture)는 소아에서 두번째로 흔한 상완골 원위부 골절이며, 아래팔이 회외전(supination)되어 있고, 팔꿈치가 펴진(extension)상태에서 내반력(varus stress) 이 가해졌을때 발생합니다.
외과 골절은 골절의 범위와 외측과(lateral condyle)의 전위 여부에 따라 구분한 Jakob 분류를 사용합니다.
소두(capitellum) 의 유합이 완전히 이루어지지 않은 소아에서는 상완골 골간단과 소두 사이에서 골간단과 평행한 방향의 골절을 볼수 있습니다. (그림 13A)
골절조각이 상완골의 후외측(posterolateral) 에 위치하기 때문에 internal oblique view 에서 골절을 더 명확하게 확인할 수 있습니다. (그림13B)
⑤ 내측상과 골절(medial epicondylar fracture)
상완골 내상과 (medial epicondyle)는 아래팔의 굽힘근육(flexor muscle) 들과 내측 측부인대(ulnar collateral ligament)의 부착부위입니다. 골절은 주로 팔꿈치가 과신전(hyperextension) 상태에서 외반력(valgus stress)이 작용했을때 발생합니다.
낙상과 같은 직접적인 손상이나 공던지기와 같은 반복적인 팔꿉관절의 사용으로 인해서 견연골절(avulsion fracture)이 발생할 수 있습니다 (Little leager's elbow)
팔꿈치관절의 탈구를 자주 동반하기 때문에, 영상에서 팔꿉관절의 탈구가 발견된 경우에는 내상과 골절 여부를 신중하게 평가 하여야 합니다. 척골신경의 손상을 수반할 수도 있습니다.
x ray에서 전위된 골절 조각이나 내상과 뼈돌기(apophysis)를 발견함으로써 진단할 수 있으나, 전위가 적은 경우에는 발견이 어려울수도 있어 정상측과 비교해보면서 판독하는 것이 중요합니다.
또한 팔꿉관절 탈구의 정복 후 영상에서 내상과가 정상적인 위치에 보이지 않는 경우에는 골절 조각이나 내상과 뼈돌기가 팔꿉관절내에 포착되어 있는지 살펴볼 필요가 있습니다.
MRI는 내측측부인대나 척골신경 손상 여부, 팔꿉관절 외측에서 동반된 상완골이나 요골의 뼈연골손상(osteochondral injury), 골수 부종등의 평가에 유용합니다.
⑥ 요골 골두 (Radial Head) 및 경부 (Radial Neck) 골절
소아에서 요골 골두(head) 나 경부(neck)의 골절은 주로 융기 골절 혹은, 제 1형이나 제 2형 Salter Harris 골절의 형태로 발생하며, 요골 근위부의 각변형이나 전위를 동반할 수 있습니다 (그림15)
요골 상완골 관절의 탈구를 동반하는 경우는 흔하지 않지만, 팔꿈치 머리(olecranon)나 내상과 견열 골절 등을 동반할 수 있습니다.
⑦ 팔꿈치 머리 골절 (olecranon) 골절
팔꿈치 머리 골절은 견열골절, 가로골절(transverse fracture), 경사 골절 (oblique fracture), 분쇄골절 (comminuted fracture) 등 다양한 형태로 발생할 수 있으며, 측면 촬영이 골절의 평가에 가장 유용합니다.
소아에서 팔꿈치머리 단독 골절 (olecranon fx.)은 드물기 때문에 동반 손상을 평가하는 것이 중요하며, 약 1/3에서 요골 두나 내상과, 갈고리돌기(coronoid process)의 골절을 동반한다.
소아에서는 정상적인 팔꿈치머리의 골화 중심을 골절과 혼동할 수 있으므로 주의가 필요합니다.
골절은 보통 골화중심보다 얇고, 경계가 불규칙하며, 팔꿈치 머리의 성장판 방향과 평행하고, 피질골을 보이지 않습니다. (그림16) -뭔가 구불구불하고 예쁘지 않습니다.
A그림은 골절이며, 얇고 불규칙적인 마진을 보여줍니다. B는 골화센터로 정상입니다.(성장판)
⑧ 아래팔 골절
소아의 아래팔 골절은 과상 골절과 마찬가지로 FOOSH 손상에 의해서 발생하는 경우가 많으며, 요골과 척골 원위부 골절이 가장 흔합니다.
요골 원위부는 소아의 죔쇠 골절(buckle Fx.)이 가장 자주 발견되는 부위기도 합니다.
요골 골간과 척골 골간의 골절은 동시에 발생하는 경우가 많으며, 요골 원위부의 성장판 손상은 제2형 Salter-Harris 골절이 가장 흔합니다. 요골 원위부의 작은 죔쇠 골절은 일반 촬영에서 잘 보이지 않을 수 있으므로 여러방향에서 촬영한 영상을 주의 깊게 평가하는 것이 중요한데, 미세한 각변형이나 피질골의 융기가 보인다면 죔쇠골절(buckle Fx.)을 의심할 수 있습니다. (그림2 다시 참조)
아래팔 골절은 탈구를 동반할 수 있기 때문에 팔꿈치와 손목 관절의 영상을 함께 평가해야 합니다.
Monteggia 손상은 척골 근위부의 골절과 요골상완골관절의 탈구를 동반한 경우를 말하며, 소아에서 척골 근위부의 단독 골절은 드물기 때문에, 척골 근위부 골절이 발견되면 Monteggia 손상의 가능성을 염두에 두어야 합니다.
ulnar bone 골절 및 radial head 의 탈구 동반- Monteggia 골절
Galeazzi 손상은 요골 원위부 골절에 원위요척관절 (distal radioulnar joint)의 탈구가 동반된 손상을 말하며, 요골 원위부 골절이 있는 경우에는 원위요척관절의 탈구 여부를 함께 평가해야합니다. (그림18)
척골 경상 돌기 (ulnar styloid process)의 골절, 요골의 5mm 이상 단축 (shortening), 2mm 이상의 원위요척관절의 확장 (widening) 등의 소견들이 원위요척관절 탈구의 진단에 도움이 됩니다.
소아에서는 Monteggia 손상보다 Galeazzi 손상이 더 흔하게 발견됩니다.
⑨ 주상골(Scaphoid) 골절
주상골(scaphoid)는 소아의 손목뼈 중 가장 흔하게 손상되는 뼈이며, 삼각골(triquetrum) 및 대능형골(trapezium)등이 주상골 다음으로 흔하게 손상됩니다. 과거에는 주상골 원위극(distal pole)의 골절이 가장 흔한것으로 보고 되었으나, 최근에는 신체질량지수(body mass index)의 증가와 운동손상의 증가로 주상골 허리 (scaphoid wrist) 의 골절이 흔한 것으로 보고 되고 있습니다.
골절의 평가에 가장 좋은 연상은 손목의 척골 편위 (ulnar deviation) 상태에서 시행한 주상골 촬영 (scaphoid view) 입니다. 초기 영상에서는 골절이 명확히 보이지 않을 수 있어 약 10일에서 14일 후 골절의 재평가가 필요할 수도 있습니다.
급성 시기에는 일반촬영보다 CT나 MRI가 골절의 발견에 더 민감합니다.
-ray상에서도 주상골 골절이 보이지만 CT나 MRI에서 좀 더 잘 보입니다. (scapholunate interval 3mm이내)
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x-ray에서 주상골(scaphoid) 및 월상골(lunate) 간격이 3mm 이상인 경우에는 주상 월상인대 (scapholunate ligament) 손상을 의심해야 하며, 이는 주상월상골 진행성 붕괴(scapholunate advanced collapse, SLAC)와 같은 합병증과 연관이 있습니다.
주상골 동맥은 원위극에서 근위극(proximal pole)의 방향으로 주행하기 때문에, 근위극의 골괴사(osteonecrosis)나 불유합(non-union) 과 같은 합병증이 발생할 수 있습니다.
골괴사가 진행된 경우에는 주상골의 경화성 변화 및 연골하 뼈의 낭성 변화, 붕괴(collapse) 등의 소견들을 볼 수 있습니다.
⑩ 손가락 골절
손뼈의 골절은 9세에서 14세에 가장 흔하게 발생합니다. 성장판 손상의 동반이 흔한 편이지만, 뼈성장의 장애로 진행하는 경우는 상대적으로 드뭅니다.
원위부 손가락뼈사이 관절 (distal interphalageal joint) 의 과굴곡(hyperflexion)으로 인해 끝마디뼈(distal phalanx) 기저부의 후방에 발생항 제3형 Salter- Harris 견열골절을 Mallet finger 라고 부릅니다.
반대로 손가락의 과신전에 의해서 생긴 끝마디뼈나 중간마디뼈(middle phalanx)의 손가락굽힘근힘줄(flexor digitorum tendon) 부착 부위인 손바닥판 (volar plate)에도 제3형 Salter-Harris 손상이 발생할 수 있습니다.
끝마디뼈의 골절은 어린 소아에서 흔하게 발생할 수 있는데, 문틈과 같은 좁은 부위에 손가락이 끼어서 발생하는 압궤손상(crushing injury)에 의한 경우가 많습니다. 사춘기에는 다섯번째 중수골(metacarpal bone) 머리의 골절이 흔하게 발생하며, (boxer's fracture) 골절 원위부는 손바닥쪽으로 각변형을 일으키는 경우가 많습니다.