오늘 공부할 내용은 경부 초음파를 시행하여 할 수 있는 통증 치료 3번째 시간입니다.

3. superficial cervical plexus block

C5-C6-C7-C8-T1 부위는 brachial plexus라고 해서 아래 팔의 운동 및 감각을 형성하는 신경입니다.

C1-C4까지는 cervical plexus라고 해서 anterior ramus에서 나와 accessory nerve나 hypoglossal nerve, sympathetic trunk를 이룹니다.

SCM 뒤에 숨어 있습니다.

cutaneous branch는 감각을 담당하는데 lessor occipital nerve, posterior auricular nerve, tansverse cervical nerve, supraclavicular nerve로 이루어집니다.

시술은 언제 하느냐?

post herpetic neuralgia, neck dissection, 두통, 귀 뒤 통증에 많이 쓰입니다.

C3-C4에서 내려오는 게 supraclavicular, C3-C4에서 돌아 앞으로 나오는 게 transverse cervical, C1-C2-C3에서 생기는 게 greater auricular 및 lesser occipital nerve입니다.

C4-5에서 SCM 뒤로 phrenic nerve부터 해서 올망졸망 나오는 신경들이 있는데, 거기를 약간 벌리듯이 주사하는 게 superficial cervical plexus block입니다.

C4 level을 찾은 후 SCM 뒤로 superficial 하게 compartment block 을 하면 됩니다. 농도는 적혀진 대로 맞춰서 8ml 이상 해주면 됩니다.

국소 nerve block을 찾아볼까요?

귀 부위의 감각을 담당하는 신경인데

SCM 아래에서 나와서 돌아서 superficial 하게 진행한다고 하네요.

노란색 화살표는 lesser occipital nerve인데 노란색 부위에서 나와서 medial 쪽으로 주행합니다. (주황색 방향)

순서대로 lateral 에서 medial 방향으로 (밖에서 안으로) post. auricular nerve, lesser occipital nerve, greater occipital nerve, third occipital nerve가 주행하겠습니다.

주로 block 을 해줄 때가 경추성 두통 및 후두부 신경통, 대상포진 후 신경통일 때 주로 사용하겠습니다.

고전적으로는 occipital protuberence을 촉진한 다음 1/3씩 해서 block 진행하기도 합니다. greater occipital, lesser occipital nerve 순서

아까 SCM에서 아래쪽으로 쭈욱 진행하던 신경이 lesser occipital nerve로 확인할 수 있겠습니다.

아래는 splenius muscle, 더 아래는 semispinalis capatis가 지나갑니다

말 나온 김에 후두부 및 척추 근육을 볼까요?

trapezius 근육이 관찰되네요. 위에 초음파에서도 post라고 적힌 곳 아래쪽이 trapezius가 관찰됩니다.

trapezius를 들어내면 SCM이 바깥쪽에 보이며, 아래 splenius capitis, (및 아래 목 쪽으로 내려오면 splenius cervicis)

그거보다 좀 더 깊게 semispinalis capitis 도 관찰됩니다.

C2 spinous process에서 inferior oblique capitis m에 의해 greater occipital nerve가 entrapment되는 경우가 많습니다.

여기서 probe를 C2 spinous process에서 C1 transverse process 방향으로 사선 방향으로 probe를 대면 아래와 같은 영상이 나옵니다.

inferior oblique capitis는 fibrilar pattern으로 보이며, third occipital nerve 및 greater occipital nerve를 확인할 수 있습니다.

그럼 어느 방향으로 injection 해야 하느냐? 

C2 spinous process 위에는 두껍고 질긴 fibrous tissue들이 있기 때문에 안에서 밖보다는 밖에서 안으로 하는 게 좀 더 편할 수 있겠습니다. 

spinal accessory nerve block은 어느 때 시행할까요?

winged scapular - 1. long thoracic nerve injury 2. dorsal scapular nerve injury 3. spinal accessory nerve 문제의 가능성이 있습니다. 

spinal accessory nerve MPS로 인해 entrapment되는 경우가 있고, 이게 trapezius로 가다 보니 trapezius TPI로 해결할 수도 있다. (정확한 이야기는 TPI 해주면서 local anesthesia 약물을 넣다 보면 block 되는 경우가 많습니다.)

SCM에서 뒤로 나와 trapezius 쪽으로 흐르는 주행을 가지고 있습니다.

SCM 아래 화살표가 spinal accessory nerve로 볼 수 있으며. levator scapulae 내려가면서 trapezius로 innervation하게 됩니다.

여러 가지 block에 대해 알아보았습니다. 주로 두통 및 귀의 통증, 등의 통증을 조절하는데 필요한 신경이었습니다. 

전공이 아니라면 자주 할 일이 많지 않겠지만, 두통을 주로 보신다든지, 등이나 목의 통증으로 내원하셨을 때 TPI 정도를 해드리면서 같이 신경 쓰시면 좋겠습니다.