오늘은 흔하게 볼 수 있는 발의 질환 및 통증을 유발하는 질병입니다. (영상학적 접근도)

발에는 많은 종자골 및 부골들이 있는데요. 이것들을 무시해도 되는지에 대한 생각입니다. 

비골 아래에 생기는 os subfibularae입니다. 

골절과 약간 헷갈리기도 하나, 이럴 때는 반대 측 뼈와 비교해 보시면 편합니다. 보통은 별 증상이 없으나, 증상이 있을 경우에는 MRI를 찍어보기도 하는데 증상이 없는 경우에는 2번 그림과 같이 동그라미 쳐놓은 부분 색이 다른 뼈와 비슷하나 염증이 있는 경우에는 3번 그림처럼 색이 살짝 변하는 경우가 있습니다. 

흔하게 볼 수 있으면서 발등 중간 부위가 아픈 것으로는 부주상골 증후군이 있습니다.

보통은 증상이 없지만 오래 걷거나 무리가 되는 경우에 발 중앙 쪽에 아치 부분에 통증이 있는 경우가 있으며, 증상이 있는 경우 MRI를 찍어보면 3번째 그림의 흰색 부분처럼 염증이 있는 경우가 있습니다. (*뼈부종:bone edema)

종종 외래에서 발바닥이 아프셔서 내원하시는 분이 많습니다. 그러한 경우 우리는 족저근막염 (발바닥 근막염)을 의심합니다.

오랜 시간 동안 자극되어 발바닥이 두꺼워지는 경우도 많으며, 심한 경우 2번 그림처럼 끊어지는 경우도 많습니다.

아래쪽 그림은 발바닥에 생기는 섬유종증인데, 덩어리 모양의 두꺼워지는 양상을 보게 되며, 양측에 같이 있을 수 있고 한 개만 생기는 게 아닐 수 있고 여러 개가 곳곳에 생길 수 있는 양상을 보입니다.

엄지발가락 바닥 부위가 통증이 있다고 가정할 때 turf toe(잔디발) 등을 고려해야겠는데요

*turf toe- 축구 및 미식축구 등과같이 잔디밭에서 하는 스포츠 등을 하면서 엄지발가락이 과신한 및 과 굴곡 되면서 일어나는 엄지발가락의 손상

몇 가지 가능성을 종자골(sesamoid bone)에 맞춰서 보면, (bipartite sesamoid bone)종자골이 두개로 나누어져 있는 모양이며, 이는 정상 구조입니다. 주로 바깥쪽보다는 안쪽 종자골이 나누어져 있는 양상을 보입니다.

종자골 골절(sesamoid bone Fracture)이며, 두 번째 그림에 나와있습니다. 정상적으로 2개로 나눠져 있는 종자골과 구분해야 하는데, 주변부가 날카롭게 생겼으며 떨어져 있는 모양으로 보입니다. MRI 상 부종 및 염증의 소견을 보이고 있습니다.

사실 종자골 골절보다는 종자골염(sesamoiditis)이 더 흔하며, MR상 염증의 소견을 보여 주고 있습니다.

또한 가끔 생각해야 할 것이 무혈관괴사(avascular necrosis)입니다. 맨 마지막 5번 그림으로 화살표가 가리키는 뼈 부위가 자세히 보면 하얀색으로 좀 더 진하게 나와있어 보입니다. 경화(sclerosis)가 일어난 것으로 AVN이 진행된 것으로 생각됩니다.

발목을 삐끗할 때 주로 inversion 손상을 입게 됩니다. 외측 부위의 인대가 손상을 입을 수 있으며, 순서대로 손상을 입는데 ATFL → CFL → PTFL 순서대로 찢어지게 됩니다.

ATFL은 초음파로도 아주 잘 볼 수 있는 인대의 구조물이며, 가장 위에 있는 그림 2가지를 1번 그림이라 하면, 그 두 가지가 정상 ATFL 구조입니다. 

2번 그림은 화살표 2개 사이가 많이 부어있는 양상을 보이며, MRI에서 보더라도 파란색 하나 노란색 화살표 두 개 사이 검은색이 많이 부어있어 보이죠?

3번째 그림은 손상이 심해서 파열이 일어난 경우입니다. 화살표 부위 보시면 인대가 연속적으로 있던 게 중단된 게 보이죠?

4번째 사진은 인대가 끊어지면서 발목 부위 뼈가 견연 골절(avulsion fracture-인대가 뜯어지면서 뼈가 뜯어짐) 소견을 보이고 있습니다.

그러면 어느 때 발목 손상에서 MRI 가 필요로 할까요?

MRI는 anterolateral cut을 볼 수 있기 때문에 장점이 많습니다.

1번 사진에 ATFL 인대는 한 줄(얇은 검은색)로 보이는 정상 소견을 보이지만 2번째 사진은 두껍게 보이는 인대를 보여주며, 초음파에서도 ATFL 이 확인 가능하지만 그 주위에 피하지방층의 신호 변화를 보고 염증이 심하다는 것까지 확인할 수 있겠습니다.

종비인대(Calcaneofibular ligament)입니다.

sono상에서는 CFL이 부어 있는 것을 확인할 수 있었지만 MRI로 촬영해 본 결과 전층파열(full thickness tear)로 인대가 retraction 되어 있는 것을 알 수 있었습니다.

초음파를 볼 때 인대를 잘 볼 수 있는 팁이 있을까요?

우선 발의 구조물을 숙지하여야 합니다. 발목 부위 구조가 울퉁불퉁하여 초음파 헤드를 정확하게 위치 시키지 않으면 정확하게 보기 쉽지 않습니다.

그리고 CFL을 봐야 할 때는 발목을 발등 쪽을 제치게 되면, CFL이 팽팽하게 당겨지는 효과가 있어서 더욱 잘 보이게 됩니다.

전거비인대(ATFL)를 확인할 때도 발 바닥과 평행하게 주행하신다고 생각하시고, 외측 복숭아뼈 (lateral malleolus)부터 시작하여서 평행하게 놓으시면 되고, 약간 발목을 내회전 (internal rotation) 시키면 도움이 되겠습니다. (팽팽해져서 확인하기 더 편합니다.)

손상받은 ATFL은 다음과 같이 보이며, 초음파에서도 손상을 잘 확인할 수 있겠습니다.

CFL에서도 tip은 positioning입니다.

발뒤꿈치와 평행하게 이번에는 프루브를 놓고, peroneus tendon아래로 지나가기 때문에 발목을 발등 쪽으로 젖히면 팽팽해지는 것을 볼 수 있으며, 이럴 때 CFL을 좀 잘 확인할 수 있으며, dynamic study를 할 때 peroneus tendon이 올라가기 때문에 올라가지 않으면 이상이 있는 것을 확인할 수 있겠습니다.

오늘은 여기까지 하고 내일 마저 2편을 올려보도록 하겠습니다^^