지간신경종

며칠전에 오신 50대의 여성분이 발이 붓고 발가락 끝이 찌릿하다고 해서 내원하셨습니다. 사진으로 보니 진짜 부어있고, 타병원에서 피검사는 진행하셨는데 간검사 신장검사는 이상이 없다고 하셨습니다.

근전도 검사상 peroneal nerve 의 amplitude가 양측 모두 떨어져있는데 감각이상 및 통증은 우측만 있다고 하셨네요.

허리 및 종아리 통증은 없어서 허리 디스크의 좌골 신경통은 가능성이 조금 떨어져 보여서 설명은 해드렸는데 크게 의심은 되지 않았습니다.

이분이 전형적이지는 않지만 1번 의심은 morton 씨 신경종, 2번은 하지불안 증후군으로 설정하였습니다. (뭔가 표현을 애매모호하게 말씀하셔서 어려웠습니다. 그만큼 환자분은 불편한데 표현하기가 쉽지 않다는 말이죠.)

일단 질병에 대해 쭉 설명하고 제가 나중에 환자분에 대해 또 설명을 한번 해보겠습니다.

모르톤씨 신경종은 발의 앞쪽 통증을 일으키는 흔한 질환이며 발 앞쪽의 압통과 후끈거림 (작열통) 을 동반하기도 하고 이상감각을 일으키기도 합니다. (그래서 전형적인 증상을 호소하지 않으셨음에도 감별해야할 질환으로 넣었습니다.)

그림을 보시면 아시겠지만 신경의 외막이 반복된 자극으로 인해 섬유화 된것으로 생각되며, 3-4번째 발가락에 가장 호발하며, 2-3번째도 잘 발생합니다. 드물게는 4-5번 신경도 생길수 있습니다.

(환자분이 2-3-4번째 발가락 부위가 불편하시다고 호소하셨습니다)

통증은 장거리를 걷거나, 오래 서 있을때 악화되며, 딱딱한 신발이나 잘 맞지 않은 신발을 신을때에 더 심해질 수 있습니다. 특히 좁은 신발을 신을때 호발 합니다.

mulder test 라고 하는데 발을 한손으로 꽉 쥐어짜듯이 압박하면서 다른 한손가락으로는 신경을 위에서 살짝 누르면 통증이 유발되는 검사를 해볼 수 있으며 중족골두 부위에 통증이 아닌 발가락 사이 족저부위에서 나타납니다. 모르톤씨 신경종 환자분은 보행시에 통증을 느끼기 때문에 진통보행 (antalgic gait)를 보이기도 합니다.  

검사는 우선 골절과 염증이 있는지를 확인해보기 위해 x-ray 검사 및 염증이 의심되는 경우 피검사를 진행할 수 있으며, 종괴나 종양의 의심되면 MRI를 진행합니다. 초음파 검사도 도움이 될 수 있습니다.

화살표 친게 신경종이네요.저음영의 종괴

병변이 큰 경우에는 초음파에서도 중족골 사이에 살짝 보이네요.

감별진단은 위에서 말씀드린 것처럼 종자골의 골절, 발의 건염, 점액낭염, 피로 골절 등을 감별해야겠습니다.

치료는 발의 운동을 제한하며, 넓고 편한 신발을 신으시라고 처방합니다. 진통소염제 및 물리치료가 도움이 될 수 있으며, 호전이 없는 경우 국소마취제 및 항염증제 주사 치료도 도움이 될 수 있습니다.

주사 치료는 쉽습니다. 침대에 앉아서 무릎을 굽힌 상태로 중족 골두를 확인하고 그 사이에 살짝 약물을 흘려 넣어주면 됩니다. 초음파로 확인하고 주사 치료하는게 편할 수 있습니다.

주사후 물리치료는 1-2일 정도 쉬었다가 하는게 좋습니다. 여담으로 그 환자분은 mulder test 에는 음성으로 보여 증상이 명확하지 않기에 우선 신경통 약 및 혈액순환제 (하지 부종때문) 그리고 하지불안 증후군 약을 첨부해서 우선 약 먹어보고 증상 호전 없으면 주사 치료 해보자고 하셨는데 그 다음날 독감 예방접종 하러 오셔서 여쭤봤더니 호전양상 보여서 일단은 약 더 먹고 기다려 보기로 했습니다.