오늘같이 공부해 볼 내용은 어깨 힘줄 손상입니다.
2008년 NEJM(New England journal of medicine)에 실린 논문입니다.
논문 앞에 서두를 이렇게 시작하고 있습니다.
63세 여자분이 2년 동안 우측 어깨에 힘 빠짐과 불편함을 주소로 내원하였어요. 높은 찬장에 접시를 올려놓을 때 통증이 심했고, 과거에 크게 아팠던 적은 없었습니다. 주치의는 진단을 어깨 점액낭염으로 하였으며 스테로이드 주사를 4차례 정도 시행하였습니다. 처음 두 번은 통증이 일시적으로 줄어드는듯하였지만, 나머지 두 번은 효과가 없었습니다. 신체검사에서 우측 어깨 근육의 위축이 보였으며, 팔을 들어 올릴 때 힘이 빠져 보였습니다. MRI상 회전근개 손상이 크게 보였습니다. 이러한 경우 우리는 어떻게 해야 할까요?
회전근개는 어깨를 둘러싸고 있는 4개의 힘줄을 말합니다. (supraspinatus, infraspinatus, teres minor, subscapularis tendon)
어깨 관절을 둘러싸고 있으며, 각각의 근육들이 팔을 움직이는데 힘을 주고 있습니다.
어깨 회전근개손상은 미국에서 가장 흔하게 내원하는 어깨의 퇴행성 변화로 1년에 약 450만 명의 사람들이 내원하며, 주로 나이가 들어감에 따라 극상근건(supraspinatus tendon)의 앞, 밑 부위부터 감소하기 시작합니다.
극상근(supraspinatus)에서 시작하여, 극하근(infraspinatus) 및 견갑하근(subscapularis)으로 진행합니다.
어깨 힘줄은 나이가 들어가면서 자연스럽게 퇴행성 변화를 보이며, 60세 이후에서 약 30%에서 통증이 동반되지 않는 영상학적 변화 70세 이후에서 약 65%로 무증상적 영상 변화가 관찰됩니다. 퇴행성 변화는 느려서 중간 정도의 통증을 가지고 있고 영상학적으로 심하게 찢어진 환자에게서 기능적으로 문제 되지 않는 기간이 약 4년 정도 유지되었다는 연구가 있습니다.
어깨 힘줄 손상은 비만인 사람에게서 더 흔하며, 스테로이드 주사를 맞은 사람에게서 힘줄 손상의 위험을 높이지는 않지만, 힘줄 안 및 힘줄 주위 스테로이드 주사는 콜라겐 변성 및 회복, 힘줄의 강도를 변화시킵니다. 니코틴도 회복과 힘줄의 부착 강도를 약하게 만듭니다.
힘줄 손상의 증상은 갑자기 힘이 들어가지 않는다든지 팔을 들어올리기 힘든 증상이 있습니다.
만성화된 힘줄 손상은 점진적으로 힘이 빠지며, 통증과 팔을 움직일 때 뚝뚝 꺼리는(crepitus) 소리를 동반합니다. 하지만 무증상일 경우도 많습니다.
어깨 이학적 검사입니다.
A- 힘줄 손상으로 꺼진 곳이 있는지 확인함
B- 팔을 회전시킬 때 뚝뚝 거림이 느껴지는지
C- 팔을 올릴 때 빨간 화살표 방향으로 저항을 줘서 통증이 느껴지는지- supraspinatus 손상
D- 팔을 안으로 돌릴 때 저항을 줘서 (internal rotation) 통증이 느끼는지 - subscapularis 손상
E- 팔을 바깥으로 돌릴 때 저항을 줘서 (External Rotation) 통증이 느껴지는지- infraspinatus 손상
F- 팔 벌린 상태에서 안쪽으로 돌릴 때 제한이 있는지 (회전근개의 부분 손상)
영상학적 검사입니다.
X-ray 검사상 어깨의 빠짐 및 관절과 주위 구조물들의 관계를 유추할 수 있으며, 힘줄 손상이 심할 경우 어깨 골두와 견봉 사이의 거리가 좁아지는 양상을 볼 수 있습니다. (acromion, humeral head)관절염과 같은 질환도 확인해야 합니다. (어깨 통증을 일으키는 흔한 원인)
MRI 및 초음파도 훌륭한 진단학적 방법이 됩니다.
화살표 부위 하얗게 된 곳이 관절면 부위 극상근 건의 힘줄 소실입니다.
초음파상으로 극상근 건의 전층 파열이 보입니다.
화살표로 된 곳이 파열되어서 물이 찬 것입니다. (*초음파상 물은 검은색으로 보입니다.)
영상학적 검사는 치료를 어떻게 할지 방향을 정하는데 중요합니다. 급성 손상의 경우 수술을 하면 결과가 좋으며, 나이 든 환자에게서 점진적으로 퇴행성 변화를 일으켜 만성적인 손상이 있는 경우에는 수술적 치료보다는 보존적 치료가 도움이 될 수 있겠습니다.
치료에 대해서는 다음 포스팅에 한 번에 몰아서 정리해 보도록 하겠습니다^^