말초신경박리술
hydrodissection

오늘 내용은 말초신경 박리술 (hydrodissection)에 관한 내용입니다.
이 동영상은 제가 정중신경 (median nerve) 근처로 out of plane 방법으로 해서 정중신경과 지지띠 (flexor retinaculum)를 박리하는 동영상입니다.  5초 정도 밖에 저장이 안 돼서 중간에 약 들어가는 것만 나왔네요 

https://blog.naver.com/tantanns/222694434477(동영상)
 

제가 제 생각으로 말초신경박리술(hydrodissection)에 대해 이야기하는 것보다 논문을 통해서 말씀드리는 게 훨씬 신뢰가 가겠죠?

적어도 의사란 사람들은 논리적 근거를 통해 자기의 생각을 정리하고 환자분들께 좋은 방법으로 설명해 드리고 치료하는 과학을 하는 사람들이기 때문이죠.

말초신경 박리술은 만병통치약은 아닙니다만, "이러한 원리로 치료를 하는 것이다."라고 설명을 한번 해보겠습니다.

2016년 미국 뉴멕시코 주에 있는 앨버커키에서 발표한 논문입니다. 

서론

초음파 기계의 발전으로 인해서 기계의 해상도 및 정확도가 향상됨으로 인해, 의사들은 새로운 방법의 치료를 계발하게 되었습니다. 그중 한 가지가 근골격계 통증에서 말초 신경의 포착(눌림) 되는 질환에 있어서 치료 방법입니다.

초음파로 손목터널증후군 (carpal tunnel syndrome) 및 팔꿈치 터널 증후군 (cubital tunnel syndrome) 에 대해서 진단하고 치료하는데 많이 사용되는데, 최근 이 질환을 치료 하면서 말초수압 박리술이라는 방법을 사용합니다.

말초신경 박리술이란? (hydrodissection)

말초신경박리술의 정의는 과거 수술에서 사용되었는데, 수술 후에 발생한 유착 부위를 식염수를 주입하여 박리하는 치료를 지칭하였습니다. 이 치료는 존재하지 않던 수술 면에 식염수를 넣어 유착되는 부위를 박리 시킬 수 있으며, 유방 재건성형술에서 관통 혈관(perforating artery)을 보존하며 치료할 수 있어서 사용되었습니다. 안과 수술에서도 수술층을 만들기 위해 수압박리술 치료를 사용하였습니다. 

스미스 등은 손목터널증후군에서 신경 주위에 식염수를 넣어 신경을 분리하여 치료를 하였습니다. 이 논문에서는 정중신경을 주변 조직 및 지지띠 (retinaculum) 부위와 박리하는 목적으로 말초신경박리술을 시행하였습니다.

말초신경박리술은 직접적인 신경 손상을 피하는데 1차적 목적이 있으며, 두 번째는 주변 연부조직 및 신경을 누르는 구조물로 인한 포착(entrapment) 증상을 호전 시키기 위함입니다. 

아마 주삿바늘을 앞으로 진입하면서 주사액을 살살 주입하면서 벌어지는 것을 보고 약물을 주입하기에 신경을 찌를 확률을 낮춰주는 거라 이해하시면 될 것 같습니다.

초음파 가이드 주사치료 (ultrasound  injection)

다른 논문들을 이해하기 위해 설명을 하자면, 주로 초음파 가이드 주사치료 방법은 두 가지로 시행하는데, in plane 방법과 out of plane 방법을 사용합니다.

https://blog.naver.com/tantanns/222694434477(동영상)

 in plane 방법은 초음파 프루브에 긴 쪽을 따라서 평행하게 주삿바늘을 집어넣는 방법으로 장점은 주삿바늘의 끝을 볼 수 있어서  목표 구조물에 진입하는 것을 온전하게 볼 수 있습니다.

out of plane 방법은 초음파 프루브의 장축의 수직으로 들어가는 방법으로 초음파에서는 바늘이 점처럼 보입니다.

주로 사용되는 방법은  in plane 방법으로 바늘이 팁이 위치한 부위를 알 수 있기 때문입니다.  out of plane 방법은 바늘이 타겟으로 한 구조물을 지나칠 수도 있는 단점이 있지만, 단점에도 불구하고 대상 조직이 작은 경우에는  in plane 방법으로 접근하기 힘들 때 사용할 수 있습니다 

방법

PubMed (논문 검색 싸이트) 에서 'hydrodissection' 을 검색하엿으며, 많은 논문을 찾기 위해 '초음파 가이드하 주사치료'라는 주제로 검색도 시행하였습니다. 

특정 신경에 대한 연구

정중신경 (median nerve)

손목터널 증후군의 유병율이 높기 때문에 손목터널증후군에서의 주사치료는 흔하게 시행되었습니다.

DeLea 등은 손목터널증후군에서 말초수압박리술을 시행하였는데, 통증과 혈관의 운동변화 (vasomotor changes-예를 들어 혈관이 확장되어 붉게 되는 홍조 등의 증상) 가 현저하게 줄었으며, 다른 부작용 등의 변화는 없었습니다.  

Lee 등은 3그룹으로 나누어 치료를 했는데 1그룹은 out of plane으로 , 2그룹은 in plane 방법으로, 3그룹은 해부학적 랜드마크 방법으로 치료하였으며, 초음파 유도하 그룹에서는 손목 굴근 지지띠 (flexor retinaculum) 부위에서 신경을 박리하는 방법으로 시행하였습니다. 

in plane 그룹이 out of plane 그룹보다 조금 더 효과가 좋았으며, 혈관손상이나 신경 손상의 부작용도 크게 없었습니다. 기능과 통증에서도 세 그룹 모두 호전이 있었습니다. 

오직 한 연구만이 말초수압박리술 과 기본적인 주사 치료에 대해 비교한 게 있었는데요. 팔꿈치 수술 전 시행한 정중신경 차단술에서 5% 포도당 용액을 시행한 것 및 국소 마취제를 사용한 그룹으로 나눴습니다.

마취 시간의 차이는 크게 없었습니다.

척골 신경 (ulnar nerve)

팔꿈치 터널 증후군 (cubital tunnel sydrome) 은 또 다른 흔하게 일어나는 말초 신경 압박 증후군입니다. 척골 신경은 초음파로 확인하여 말초신경박리술을 잘 시행할 수 있는 곳이며, 시신을 사용한 연구에서 척골신경과 내측 상과 부위 연부 조직을 잘 분리 시킬 수 있다고 증명하였습니다. 

10명에서 시행한 연구에서는 통증과 근전도 검사상 증상의 호전이 있었으며, 신경의 손상은 없었습니다. 

외측 대퇴 피부 신경 (lateral femoral cutaneous nerve)

20명에게서 대퇴감각이상증 (meralgia paresthetica) 에 대해 치료하였으며 신경을 박리할 정도로 말초신경박리술을 시행하였는데 16/20에서 증상의 호전이 있었습니다. 나머지 4명에서는 한 번 더 치료를 하였으며 2개월 뒤에 모든 환자에서 증상이 호전되었습니다.

복재신경 (saphenous nerve)

무릎 관절염으로 무릎 전치환술을 받은 환자에서 복재신경을 치료하기도 합니다. 말초신경박리술을 복재신경에 시행한 16명의 치료에서 75%가 통증이 현저하게 줄어들었습니다. (8-10 에서 3-4 VAS 점수정도) 하지만 맹검 실험은 하지 않았고 부작용에 대해 언급은 없었습니다. 통계적 유의 사항에 대한 내용도 언급되지 않았습니다.

치료의 안정성

말초 수압 박리술에 대해 안정성을 평가한 논문은 없습니다. 최근 논문에서는 신경 내 주사 (intraneural injection) 및 신경을 찌를 확률 정도만 언급되어 있습니다.

우연하게 일어난 신경 내 주사에 대해서는 Liu 등은 257명의 환자에서 어깨 수술을 위해 interscalene 및 supraclavicular 마취를 시행할때 약 17%에서 신경내로 주사를 시행된다고 하였으며, 수술 후에 신경학적 후유증이 관찰되지는 않았습니다.

Hara등은 무릎 수술을 위해 시행하는 좌골신경 마취를 시행할 때 신경 내 주사를 하는 빈도에 대해 비슷한 정도로 유발된다고 하였으며,  약 16.3% 정도에서 발생한다 하였습니다. 325명에서 신경을 찌르고 나서 발생한  부작용은 없었습니다. 하지만 말초신경박리술에 대한 언급은 없었습니다.

Brull 등은 신경 치료 약 100건 중 3건 이내로 신경치료의 부작용이 발생한다 하였으며 16건 이상의 논문에서도 신경 손상에 대한 케이스는 1건이였습니다.

의도하지 않은 신경 찔림으로 인해 장기적 후유증 발생에 대해서는 더 적은 케이스만이 있습니다. 

Russon, Blanco 등은 손목 수술을 위해 겨드랑이 신경총 마취를 할 때 의도치 않은 신경 내 주사를 한 경우를 조사하였으며, 약 6개월 후에 특별한 부작용은 없었다고 하였습니다.

Bigeleisen 은 6개월에 걸쳐  26건에서 엄지 수술을 위해 마취를 하였으며 22/26건에서 신경을 찔렀으나 6개월 후에는 감각과 운동에서 처음과 큰 차이는 없었습니다.

결론

말초신경박리술이 실제로는 자주 사용됨에도 불구하고, 논문에서는 그 효과에 대해 많이 연구된 바는 없습니다.

케이스 레포트나, 후향적 연구들이 많았으며, 이는 신뢰도가 높지 않은 증거 수준의 논문에서 효과가 있었다고 합니다. 

말초수압박리술을 시행하는 이유는 신경 내 주사를 피하고, 그에 따른 부작용을 예방하는 데 있습니다. 

현재 논문으로 봤을 때는 신경 치료를 할 때 의도치 않은 신경 내 주사가 약 16-17%정도 발생한다고 합니다. 신경 내 주사를 하였다고 해서 단기 혹은 장기적으로 부작용이 있는 것은 아니지만 상대적으로 말초수압박리술은 안전한 시술로 알려져 있습니다.

말초 수압박리술 (hydrodissection) 은 5% 포도당 및 생리식염수를 이용하여 시행하며, 물리적으로 유착을 박리하는데 있다고 봅니다. 

효과에 대해서는 조금 더 연구되어야 겠지만, 크게 부작용이 없으면서  신경치료를 위해 접근해야한다면 시도해 볼 수 있는 치료법이 아닐까 싶습니다.