건강의 시작은 올바른 정보

안녕하세요 탄탄 신경외과재활의학과 입니다 오늘은 어깨 회전 근개 질환으로 불편하신 분들을 위한 아주 간단한 회전근개 강화 운동에 대해서 알아보겠습니다. 이 운동은 회전근개 때문에 통증이 있거나 불편하신 분들 또는 통증이 없더라도 어깨 근육 운동을 하시고 싶은 분들을 위한 운동입니다. 오십견이 있는 분이라면 어깨 관절 운동 스트레칭을 하시는게 더 효과적입니다 단, 다친 후 얼마 되지 않았거나 통증이 시작된 급성기 에는 하지 않는 것이 좋습니다. ---------------------------- 운동법은 총 5가지 동작으로 이루어져 있습니다 색상 별로 강도가 다른 세라 밴드를 이용한 운동법이고 , 처음에는 강도가 낮은 것부터 하길 추천을 드립니다. 운동을 하실때 에는 세라밴드를 문고리 등에 단단하게 고정된 상태여야 합니다 모든 운동은 10초 정도 유지를 하고 총 5회 반복 합니다 첫번째 동작은 “밖으로 돌리기” 입니다 위 팔은 몸통에 붙인 채 45도 정도 밖으로 돌려서 10초 정도 멈춥니다. 2. 두번째 동작은 “ 안으로 돌리기” 입니다. 손이 배에 닿지 않고 45도 정도만 돌린 후 10초 멈춥니다. 3. 세번째 동작은 “뒤로 당기기” 입니다. 뒤로 45도 각도로 당긴후 10초 정도 멈춥니다. 5회 반복합니다. 4. 네번째 동작은 “앞으로 밀기” 입니다. 앞으로 45도 정도 당긴 후 10 초 멈춥니다. 5회 반복합니다. 세라밴드가 타이트하다면 반 걸음 뒤로 물러섭니다. 5. 다섯번째 동작은 “밖으로 벌리기” 입니다. 어깨를 너무 벌리는것은 좋지 않습니다. 45도 각도로 팔을 벌려주고 10초 멈춥니다. 5회 반복합니다. 이상 총 다섯가지 운동법입니다. 간단하지만 꾸준히 했을 때 강력한 효과를 발휘할 수 있습니다. 하루 2~3번 정도가 적당합니다. 열심히 하시면 건강한 어깨로 돌아가실 수 있을 것 입니다!!

이상근 증후군 piriformis syndrome 오늘은 이상근 증후군(piriformis syndrome)에 대해 이야기를 한번 해볼까 합니다. 허리 통증 및 다리 저림을 동반한 환자분이 내원하셔서 물어보는 질문중에 빈번한게 있습니다. "원장님, 혹시 제가 검색하다 보니 이상근 증후군(piriformis syndrome)증상이랑 비슷하던데... 그게 아닐까요? 인터넷 보니 제 증상이랑 똑같던데.." 허리 통증 환자를 보다 보면 정말 이런 이야기를 많이 듣습니다. 저의 대답은 항상 "맞을수도 있고 아닐 수 도 있습니다."라고 말씀드립니다. 차이점을 구분 하기가 환자를 매번보는 저도 쉽지 않습니다. 그래서 더욱 더 세심하게 봐야 하는 이유입니다. 오늘은 이상근 증후군에 대해 알아보고, 감별진단 포인트를 짚어볼까 합니다. review article 및 Atras of common pain syndrome 참조 이상근(piriformis)이란 천골(sacrum)에서 시작해서 대퇴에 붙는 고관절의 근육입니다. 그런데 여기에 좌골신경(sciatic nerve)이 지나가는 관계로 가끔 눌려서(entrapment) 좌골 신경부위의 통증, 무감각, 이상감각, 다리의 힘빠짐이 나타납니다. 여기까지는 허리디스크에서 디스크가 돌출되거나 신경을 자극하여 통증 및 감각 저하, 힘 빠짐, 저림을 유발하는 것과 똑같은 증상을 유발하여 증상만으로는 구별하기 어렵습니다. 발생 원인은 천장골 부위나 둔부에 직접적인 외상에 의해 유발하기도 하며, 반복적인 고관절과 하지의 동작 및 이상근의 운동으로 인해 좌골신경의 압박으로 유발됩니다. 다른 논문에서도 약 50%에서 외상 및 타박상이나 고관절, 아래 허리를 비틀다가 발생한다고 하네요. 호발 나이는 30-40대에서 많습니다. 유병률은 약 허리 통증, 다리 저림 증상을 가지고 있는 환자의 약 6-36%라고 되어 있지만 정확하게 밝혀진 것은 없습니다. 가장 흔한 증상은 앉아있기 시작한 후로 약 15-20분 정도 이후부터 발생하는 엉덩이 부위의 통증과 다리 쪽으로 발생하는 방사통입니다. 엉덩이 부위를 눌렀을 때 이상근 부위의 압통이 있을 수 있으며, 찌릿한 느낌이 다리까지 오기도 합니다. (tinel sign 양성) 지속되는 경우 엉덩이 근육의 위약이 발생할 수 있습니다. 이학적 검사 방법입니다. 오른쪽 발이 살짝 바깥으로 돌아가 있죠? 우측의 이상근이 단축되어 있을것으로 생각합니다. 일단 침대에 편하게 누워 보시면 통증이 있는 부위 발이 바깥으로 살짝 돌아가는 것을 볼 수 있습니다. 안쪽으로 내회전(안으로 돌리기) 시키면 통증이 유발되기도 하고요. 다른 논문에서도 같은 이야기를 하네요. 안쪽으로 돌리면 통증이 생길꺼라고. 유발검사는 굽히고 살짝 벌린후 안쪽으로 돌리면 통증이 반대측에 비해 생기면 이상근 증후군일 가능성이 있습니다. FAIR test라고 살짝 고관절을 굽힌채로 안쪽으로 돌리면 통증이 유발되는 검사. 검사는 또한 근전도 검사를 통해서 H-reflex가 소실되거나 늦어지는 양상을 볼 수 있습니다만, S1 신경부위가 눌리는 허리디스크에서도 이 반응이 나타날 수 있기에 결과 해석을 잘해야 합니다. MRI를 통해 piriformis 근육이 서로 대칭인지를 볼 수 있습니다. A는 좌측 piriformis 근육이 비대칭이 있네요. B에서는 ischium에 edema를 보입니다. 치료입니다. 단축된 piriformis에 근막을 이완시키는 도수치료 및 스트레칭 등을 해볼 수 있으며, 물리치료 및 약물복용(진통소염제 및 근이완제) 등을 시행할 수 있습니다. 통증이 호전되지 않을 때 항염증제 주사치료 및 보톡스 치료로 근육을 위축시켜 눌림을 덜하게 할 수 있습니다. 초음파로 piriformis 근육을 잡은 후 (gluteus maximus 아래에 있습니다.) 다른 사진을 볼까요? Sacrum을 잡고 greater trochanter 쪽으로 방향을 향하게 하면 깊은 곳에서 piriformis를 확인할 수 있겠습니다. 기억해야 할 것은 이상근(piriformis) 증후군은 앉아있으면 둔부의 통증이 15분 정도 후부터 통증이 유발되며, 발을 안쪽으로 돌릴 때 통증이 심해집니다. 이상근 증후군 (piriformis syndrome)이 맞는다면 근육의 스트레칭, 마사지 등의 치료와 증상이 좋아지지 않는다면, 주사 치료가 필요할 수도 있겠습니다. https://m.blog.naver.com/tantanns/222196996525

유착성 견관절낭염 adhesive capsulitis 오늘은 어깨 통증, 오십견에 대해 이야기를 하나 해볼까 합니다. 종종 어깨를 뒤로 돌리기 힘들거나, 위로 올릴때 제한이 있는 환자분이 있습니다. - 오십견 (유착성 견관절낭염-adhesive capsulitis) 가 의심되는 경우죠. 물론 증상만 봐가지고 전체를 다 알지 못하기 때문에 x-ray 도 찍어서 견관절의 관절염이 있는지, 석회성 건염이 있는지 또는 초음파 검사 및 MRI검사로 회전근개 파열 손상을 구분해야 하기도 합니다. 여러가지 질환이 동반되어 있어서 어깨 통증이 오는 경우가 있거든요. 만약 유착성 견관절낭염(오십견) 만 단독적으로 있는 경우에는 워낙 이런 환자분은 많이 오시기도 하고, 치료 하면 잘 낫기 때문에 포스팅 할 거리도 없고, 환자분 만족도도 높기 때문에 치료 하는 과정 및 좋아진 것을 블로그에 잘 안올리게 됩니다. 그러다 보면 환자분들이 저희 병원에서는 오십견에 대한 치료를 잘 안하는줄 알고 다른병원 가시기도 하고 말이죠. 그래서 조금 뻔하기는 하지만 많이 물어보시는 궁금한 점 위주로 포스팅을 해볼까 합니다. 최근에 오신 경우를 몇가지로 이야기 해드리면서 치료에 대해 논문 하나를 보고 가겠습니다. ㅎㅎㅎ 한분은 60세 남자 환자분으로 약 6개월 전부터 어깨를 들어올릴때 제한 및 뒤로 돌릴때 통증을 호소하셨습니다. 타병원에서 지속적으로 치료했는데도 크게 증상의 호전이 없자 MRI를 찍어보시는 것을 추천하셨으며 MRI를 찍고 오십견 (유착성견관절낭염) 을 진단받고 치료를 다시 했음에도 호전이 없어서 지인분 소개로 저희 병원에 오셨습니다. 우선 환자분 어깨 MRI 한번 보고 가실까요?? 개중 극상근건이 약간 신호가 증가되어 있네요 약간의 염증 소견을 보입니다. a. 겨드랑이 밑의 관절낭이 쪼그라든게 관찰됩니다. b.회전근 해석도 해주셨네요 T2 이미지에서 관절낭이 두꺼워지고 겨드랑이 부위 낭이 쪼그라 든게 보입니다. 극상근건 및 견갑하근건의 영상 신호가 증가되어 있으나 연속성은 유지되어 있습니다. 견쇄관절 (acromioclavicular joint) 가 약간 비대해져 보입니다. 회전근개 및 이두박근건의 장두건에 특이사항은 없습니다. labrum 손상은 관찰되지 않습니다 결론 1. 오십견 2. 극상근건 및 견갑하근의 퇴행성 변화 (염증) 3. 견쇄관절의 관절병증(퇴행성) 저번에도 설명 드렸지만 오십견의 소견은 MRI에서 특별한 것은 없지만 견관절 부위낭이 염증이 생겨 쪼그라 들다 보니 a 그림처럼 넉넉히 있어야될 낭의 주머니가 b처럼 쪼그라 들어있는 것을 보면 오십견을 확인할 수 있습니다. 유착성견관절낭염이란 이런식으로 염증이 생겨서 어깨를 굳게 하는 병입니다. 40대에서 60대까지 호발하나 주로 50대에 생긴다고 해서 오십견이라는 별명이 있습니다. 오십견이 생기는 위험 인자는 주로 당뇨, 갑상선 기능 이상, 부상으로 인한 어깨의 염증 등이 있습니다. 다른 케이스 하나 더 보실까요?? 두번째 환자분은 40대 초반의 남성분이십니다. 역시 증상은 우측 어깨를 뒤로 돌리기 힘들고 앞으로 들어올려서 귀까지 붙이는 동작이 힘들다고 하시네요. 위에 케이스와 거의 비슷한 증상이죠. 브리즈망 치료는 brigement procedure 라고 하는데 환자를 마취 시킨 후에 그림과 같이 의사가 상하좌우로 어깨를 스트레칭 해주면서 유착된 관절낭을 떨어트리는 치료를 뜻합니다. 찾아보니 다른곳에서는 어깨에 국소 마취를 하고 치료사가 스트레칭을 해주는 것을 또한 브리즈망 방법이라고 홍보하기도 하는데 정확한 정의는 아닙니다. 그건 그냥 physical therapy, 스트레칭 운동인거죠 이렇게 수술실에서 전신마취 후 팔을 잡고 스트레칭 해주는 것을 브리즈망 수술(시술) 이라고 하는데 이 방법은 유착된 견관절낭을 물리적으로 뜯는 효과가 있습니다. 다만 통증이 심하기 때문에 전신마취를 하고 하는거죠. 효과는 좋으나 이 수술(시술?) 에도 단점은 있습니다. 전신마취에 대한 부작용 및 급격한 조작으로 인해 관절낭이 찢어지고 출혈이 생겨 통증이 지속됨으로 지속적인 스트레칭을 유지하지 못할경우 재유착이 생기기도 합니다. - 주차 딱지 스티커를 유리창에 붙었을때 스티커를 천천히 떼는 것과 확 떼는 것과의 차이라고 해야할까요?? 확 떼다 보면 스티커가 중간 부위가 찢어진다고 생각하시면 됩니다. 관절경으로 들어가서 본 유착성 견관절낭의 모습입니다. 정상보다는 충혈이 많이 되어 있고 활액막의 염증 소견이 관찰되네요. 과격하게 움직이다가 유착된 활액막이 찢어지면서 출혈이 생기는 경우도 많습니다. 그러면 많은 치료법 중에 어떠한 치료가 가장 도움이 될까요?? 그에 대한 논문이 있어서 한번 참조해보시라고 가져왔습니다. 2006년 터키에서 발표된 논문이구요. Rhematology international 이라는 저널에 실린 논문입니다. 간략하게 쭉 읽어봐드릴테니 한번 따라오시죠. 유착성 견관절낭염에서 히알루론산 이라고 하는 연골주사 성분이 도움이 될까? 라는 제목의 논문입니다. 서론 유착성견관절낭염 (adhesive capsulitis) 는 갑자기 발병하여 점진적으로 어깨의 통증과 수동적 운동의 제한을 보여줍니다. 전형적으로 어깨 관절의 움직임은 제한적이며, 특히 외회전 (external rotation) 시 제한 내회전 및 외전의 제한보다 심합니다. 진단은 주로 병력과 신체 검사를 통해서 임상적으로 할 수 있습니다. 통증을 줄이고, 어깨의 운동 범위를 정상과 같이 회복하는게 치료의 목적이며, 다양한 방법을 사용할 수 있습니다. 하지만 치료를 해도 불만족스러운 경우가 많습니다. 추천되는 방법으로는 운동치료, 항염증제의 관절강내주사, 수동적 조작술 (closed manupulation) , 관절경하 관절낭의 박리술, 신경치료, 관절내의 히루안 주사 등이 있겠습니다. 운동치료는 널리 사용되며, 일반적으로 효과적으로 알려져 있습니다. 항염증제 주사 치료는 국소마취제와 해서 오십견의 치료에 흔하게 사용되고 있습니다. 결체 조직(connective tissue)의 주 성분으로 되어 있는 히루안산 (sodum hyaluronate- 일명 흔하게 말하는 연골주사) 에 대한 주사치료는 많이 연구되어 있습니다. 히루안산의 주사는 통증을 줄여주며, 관절 연골, 활액막 조직, 활액막액에 대해 여러 물질대사의 효과를 줍니다. 히루안산은 무릎관절염 및 유착성견관절낭염의 환자에서 안전하고 효과적인 것으로 알려져 있습니다. 이 연구에서는 유착성 견관절낭염에서 히루안산 주사와 운동치료, 항염증제 주사치료 끼리 효과를 비교해보는 시간을 가져보겠습니다. 방법 95명의 환자에서 57명(63.3%)은 여자, 33명(36.7%)은 남자였으며, 진단은 전형적인 병력 및 어깨의 움직임의 제한으로 하였습니다. 다른 어깨의 질환들은 제외하였습니다. (디테일한 조건은 있지만 그거는 논문 본문을 참조하세요) 그룹 1. 히알루론산 30mg 를 관절낭에 주사하는 치료를 일주일에 한번 2주간 진행 그룹 2. 40mg 의 triamcinolone을 후방접근 방법으로 한차례 시행 그룹 3. 물리치료는 핫팩 찜질 20분. 초음파 1.5W로 5분 정도 진행하였으며, TENS (붙이면 찌릿찌릿한 중주파 물리치료기) 는 환자가 견딜만한 수준으로 약 20분정도 진행하였으며, 스트레칭 운동을 매일 10분정도 시행하였습니다. 그룹 4. 집에서 스트레칭 및 codman 운동정도를 알려주었으며, 대조군으로 설정하였습니다. 통증이 있으면 필요하면 paracetamol (상품명 울트라셋) 정도를 드실수 있게 하였습니다. codman 운동: 아픈팔을 늘어트린후 원뿔 모양으로 천천히 흔들면서 돌리며 스트레칭 (pendulum) 결과 그룹간의 평균적인 나이, 성별 등등은 모두 비슷하였습니다. 90명중 87명에서 오른 팔에 유착성 견관절낭염이 왔으며, 좌측은 3명이였습니다. 어깨를 옆으로 들어올리는 수동적 외전 (passive abduction) 에서는 15일째 그룹 1(히루안) 보다는 그룹3 (물리치료+운동) 에서 더 좋게 나왔으며, 3개월에서는 수동적 외전 (팔을 옆으로 벌리기) 에서는 그룹2 (항염증제 주사) 그룹3 (물리치료+ 운동) 이 대조군 보다는 명확하게 좋아졌습니다. 15일째와 3개월째 그룹 3 (물리치료+ 운동) 에서 다른 세 그룹보다 외회전 (어깨를 바깥으로 돌리기)가 현저히 좋아졌습니다. 그룹3 (운동+ 물리치료) 에서 15일째 에 그룹 1및 그룹 4보다 좋았으며, 3개월째는 대조군 (그룹4) 보다 그룹 1,2,3 모두 효과적인 것으로 나타났습니다. 고찰 (discussion) 히알루론산 주사는 골관절염 및 유착성견관절낭염에 도움이 되며, 안전한 약물입니다. 1주일 간격으로 시행할 수 있으며, 치료 후 약 2주부터 도움이 되겠습니다. 몇몇 논문에서 어깨 통증에서 히알루론산 주사의 사용은 통증의 경감에 도움이 되었으며, 특히 유착성 견관절낭염에 효과가 있다고 연구되었습니다. Sakurai 등은 자가 면역에 의한 관절염에서 항염증 효과를 보인다고 했으며, 분자량이 높은 히알루론산일수록 통증과 관절 구축에 효과적이라고 하였습니다. 물리치료+ 운동 치료를 한 환자에서 가장 큰 효과를 보았으며, 외회전 (external rotaion) 의 각도가 가장 좋아진것은 물리치료 + 운동치료를 한 그룹 3이였습니다. Mao 등이 한 연구에서 따르면 운동치료를 한 그룹이 관절조영술을 해봤을때 관절강이 커지는 것을 볼 수 있었으며, 이는 오십견이 좋아지는 양상을 보여줍니다. 외회전이 좋아지면 관절강이 늘어나는 효과를 관찰합니다. 이 연구에서 운동치료 및 물리치료가 외회전을 증가시키는 것으로 보입니다. 어떠한 연구에서는 항염증제 주사치료가 운동치료와 비교하여 비슷한 효과를 보여준다고 알려져 있습니다. Arslan의 연구에서는 각각 방법에 우열은 없다라고 주장합니다. 여기 연구와 이 연구가 결과는 비슷하나 다른게 있다면 물리치료+ 운동치료 그룹에서 외회전이 좋았다고 하면 arslan 연구에서는 항염증제 주사, 운동치료 한 그룹 모두 외회전이 좋아졌다는 차이만 있습니다. 항염증제 주사치료군에서도, 히알루론산 주사 군에서도 모두 통증 및 운동 범위 증가가 관찰되었으나, 운동+ 물리치료 한 군에서 조금 더 운동 범위 증가 및 통증 감소 효과가 있었으며, 이는 과거의 Rovetta 연구와도 비슷합니다. 결론적으로 말하면 물리치료+ 운동 치료가 유착성 견관절낭염을 호전시키는게 가장 도움이 되며, 첫번째 선택지가 되어야 하며, 히알루론산 주사, 항염증제 주사는 물리치료+ 운동치료 방법으로 호전되지 않는 경우에 대안적인 방법이 될 수 있겠습니다. 유착성 견관절낭염에서 가장 효과적인것은 운동+ 물리치료 이며, 호전이 빠르지 않거나 통증이 심한 분들은 추가적으로 관절강내 히알루론산 (일명 연골주사) 혹은 항염증제 정도를 추가해서 치료하는게 도움이 된다고 연구가 되었네요. 개인적인 생각으로는 운동+ 물리치료가 효과가 가장 있으나, 처음에 시행하기에 통증이 조절이 잘 안되는 이유로 히알루론산 주사 등의 방법으로 통증을 줄이면서 운동을 같이 하면 3-4번의 치료로도 완전 호전되는 경우가 많았습니다. 브리즈망 방법이나 관절경을 이용한 유착박리술도 물론 효과적이도 도움이 되나 가장 최우선으로 치료할 방법은 아닌것 같다라는 생각을 해봅니다. - 효과가 없다는 이야기는 절대 아닙니다. 관절경 수술이나 브리즈망 수술은 오랫동안 치료를 해도 반응이 없는 오십견의 경우에 해볼만 하다라고 개인적으로 생각이 듭니다.

오랜 기간 환자분들을 보다 보면 환자분들이 타병원 MRI 가져와서 상태는 어떤지 여쭤보기도 합니다 A병원에서는 인대 손상이 있다고 하는데 B병원에서는 그것보다도 다른 질병을 말하더군요. "누가 속 시원하게 병명이랑 치료 방법을 설명해 주셨으면 좋겠어요~"라고 말씀하십니다. 근골격계 질환을 보다 보면 x-ray 검사도 많이 하고, 또 초음파 검사도 많이 하는데 도대체 설명을 안 해주신다는 이야기가 많습니다.저도 공감합니다. 질환이 딱 떨어지지 않는 경우도 많기 때문에 가장 의심이 되는 질병과 조금 덜 의심되는 질병 모두 설명드릴 수밖에 없는 현실입니다. 하지만, 그래도 가장 정답을 비슷하게 말씀드릴 수 있어야 되기에 매번 찾아보고 공부할 수밖에 없습니다. 오늘은 어깨 힘줄 손상의 MRI 소견 위주로 한번 리뷰해 보겠습니다.이 논문과 Musculoskeletal MRI라는 책을 주로 참고했습니다.우선 논문에 나온 그림 먼저 리뷰해 보면서 어떤 사진이 MRI 상 힘줄 손상인지 비교해서 보도록 하시죠. 지난번에도 NEJM 논문을 통해 리뷰했지만 가장 많이 손상 갈 수밖에 없는 힘줄은 supraspinatus tendon입니다. 정상 MR 사진은 논문에 나오지 않아 교과서의 영상을 차용하였습니다.힘줄의 손상을 보기 위해서는 T2 coronal view와 sagittal view를 비교해 보는 게 좋습니다.위에 사진이 정상 Supraspinatus tendon으로 보이는데 화살표 친 tendon(힘줄)이 어깨뼈(greater tuberosity)에 붙으면서 수축을 하면 어깨를 들어 올리는 역할을 하게 됩니다.(adduction) GT에 힘줄이 붙는 곳을 화살표 머리로 표시해놨네요.supraspinatus tendon 및 근육을 색으로 칠해보면 다음과 같겠습니다. 다시 논문으로 돌아와서 전층 파열은 파열 부위에 염증소견(T2에서 하얀색)이 관찰됩니다.coronal view a를 보시면 힘줄이 이어지다가 GT에 붙기 전 하얗게 뜬 부위가 전층 파열이 의심되는 부위입니다. 힘줄은 넓어서 넓은 종이에 연필로 쿡 찍은 것처럼 보면 끊어지지는 않더라도 어느 단면에서 보면 구멍 난 부위를 단면으로 잘랐을 때 종이가 연속되지 않는 것처럼 MRI컷 사이에서도 구멍이 나서 끊어진 것처럼 보일 수 있습니다. b는 sagittal view로 보았을 때 좌측이 전면 우측이 후면인데 전면 쪽으로 파열이 있어서 전반적으로 하얗게 나온 게 보입니다. 정상 sagittal view를 보면 다음과 같겠습니다.초록색으로 보이는 곳이 극상근 건의 정상적인 부위입니다. 부분 손상에 대해 알아볼까요?articular side(관절 연골 부위) 손상 및 점액낭 부위 (힘줄의 바깥쪽) 손상으로 나눠지는데, 힘줄을 한번 정확하게 그려보겠습니다.조금 더 알아보시기 쉬우실까요?a)는 어깨 관절면의 손상이 있고, b)는 확실하게 어깨 바깥쪽(deltoid 부분)으로 손상이 있어 보입니다.figure 6. 어깨 극상근 건의 힘줄이 얇아지는 양상을 보이는데 partial tear라고 봐야 할까요?색칠해 보면 하얀 곳은 끊어진 defect, 초록색은 SST입니다. a는 힘줄을 distal part에서 axial로 자른 뷰입니다. 여성분들 튜브탑 입은 것처럼 어깨 부위에서 가로로 말이죠. supraspinatus가 붙는 부위에서 tendon tear가 관찰됩니다. crescentic tear라고 하네요. b는 axila c는 coronal view인데 u shape tear가 보이네요. 이제 좀 보니 알겠네요. figure. 10은 SST을 위에서 튜브탑 잘라놓은 거처럼 위에서 내려다본 axial view인데 SSTtear가 있을 때 infraspinatus는 뒤에서 당기는 것을 담당하여, SST가 더 벌어지는 원인이 되는 이유라고 합니다. 즉 뒤에서 잡아당기니깐 앞에 잡아 주던 게 더 끊어지는 양상정도로 이해하시면 될 거 같습니다.Rotator interval은 subscapular tendon 위와 SST 사이에 biceps long head tendon이 들어오며 주위에 subcutaneous fat이 차있는 부위로 생각되는 공간인데, 그 부위가 잘 손상이 되며(SST의 anterior portion) MR 상 힘줄의 염증도 자주 보이는 부분이며 손상을 꼭 확인해야 하는 곳입니다. 오늘은 여기까지 공부해 보고 나머지 내용 및 교과서의 내용은 2편에 나눠서 게재해 보도록 하겠습니다^^

대상포진의 다양한 경우들herpes zoster오늘의 주제는 대상포진입니다.3-4주 전에 40대 후반의 남성분이 내원하셨네요. 이유는 코로나19에 대해 백신을 맞고 나서 며칠 후부터 발생한 두통으로 내원하셨습니다.처음에는 두통으로 접종한 병원에 가셨더니 일시적으로 그럴 수 있다 지켜보자고 하셨는데 아무리 약을 먹고 쉬어도 두통이 심해져서 갔더니 대상포진이라고 진단을 받으셨네요. 약을 드시는데 두통이 치료가 되지 않아서 치료 위해 내원하셨습니다. 안면 부위의 대상포진이 의심되는데요. 아마 코로나19 예방접종을 하면서 면역력 및 몸 컨디션이 낮아져 있는 상태에서 뭔가 무리가 와서 얼굴로 대상포진이 발현된 것 같습니다. 이마 부위 및 눈가 부위를 보니 대충 신경 침범 범위를 알 것 같긴 하군요. 피부분절의 그림입니다. 좀더 자세하게 보자고 하면 눈썹 부위 및 이마 부위를 침범한 것으로 보아 삼차신경의 V1 가지네요.신경 치료하고 항바이러스제 약물을 4일 정도 드시고 다시 한번 내원하시도록 하였습니다.통증도 절반 이상 많이 줄어들고, 딱지도 살짝 좋아져서 떨어지는 정도로 호전되셨네요. 한번 더 치료해드리고 약만 마저 3일 정도 드시고 특별하게 통증 없으시면 더 이상 치료는 필요 없다고 말씀드리고, 아프시면 한번 내원하시라고 말씀드렸습니다. 삼차신경의 1번 가지를 침범한 대상포진이었네요. 두 번째 사례입니다. 약 일주일 전에는 만 8세 정도 되는 아이가 대상포진이 의심된다는 이야기를 듣고 내원하셨습니다. 가족 중에 간호사분이 계셔서 홍반을 보고 대상포진이 의심된다는 이야기를 듣고 내원하셨는데요 처음 이야기를 들었을 때 설마 했으나 내원해서 봤을 때 저도 놀랐네요. 초등학교 2학년 만8세 여아 목부위 수포팔부위 수포 병변제가 만 12살까지 대상포진은 봤는데 만 8세 여아의 대상포진은 처음 봤네요. 치료는 항바이러스제 약물복용 및 간단한 신경치료를 시행하였습니다. dermatome level 은 C5 혹은 C6 정도로 추정이 되네요 (다른 부위는 C6 같은데 전완 부위가 C5라 약간 헷갈립니다)그나저나 홍반만으로 만 8세 여아에서 대상포진을 알아맞히기가 쉽지 않았을 텐데 대단하네요. 물어보니 최근에 줄넘기 연습을 조금 심하게 했다고 합니다. 아마도 많이 무리하고 명절도 끼어 있어서 그러지 않았을까 생각해 봅니다. 혹시나 피검사 할일 있으면 면역력에 대해 피검사도 해보시는게 좋다고 추천드렸습니다. 그냥 넘어가기에는 민숭민숭 해서 대상포진을 많이 보시는 선생님들을 위해 준비해 봤습니다.과연 아이에서도 대상포진이 생기며, 그러면 진료 지침은 어떻게 될까 항상 궁금했습니다. 오늘은 소아청소년에서 생긴 대상포진에 대해 한번 알아보겠습니다. 많이들 궁금해하시는데 크게 나온 데가 없어서 논문을 찾아보았는데 딱 맞는듯한 논문은 잘 보이지 않더군요. (못 찾았습니다) 대신 Rochester university 의 medical center 나온 교육자료로 공부를 좀 해보겠습니다. https://www.urmc.rochester.edu/encyclopedia/content.aspx?ContentTypeID=90&ContentID=P02551요렇게 생긴 건데 제가 간단하게 요약해 보겠습니다. 아이에서 발병한 대상포진 (shingles) 아이에서 발생한 대상포진은 무엇인가요??대상포진은 통증이 심한 홍반성 피부질환으로, varicella-zoster virus (VZV) 에 의해 발생합니다. 수두를 일으키는 바이러스와 같습니다. 무엇이 아이에서 대상포진이 발병하게 하나요?수두 바이러스에 걸린 사람은, 보통 바이러스가 비활성화된 채로 몸의 신경세포절에 들어가서 머무르게 됩니다. 수개월 및 수년이 지난 후에 varicella zoster virus 가 재활성화되어, 바이러스가 홍반 및 작은 수포를 일으키며 (대부분은 몸의 편측 부위로), 홍반 및 물집이 살고 있는 신경의 분포 부위를 따라 퍼지게 됩니다. 아이에서 대상포진이 걸릴수 있는 위험인자는? 아이에서 대상포진은 흔하지 않습니다. 아이에서 대상포진이 걸릴 수 있는 위험인자는 다음과 같습니다수두가 만 1세 이하에서 걸린 경우아이의 어머니가 임신 말기에 수두에 걸린경우아이의 면역력이 저하된 경우나, 항암치료 혹은 특정 치료로 인해 면역이 떨어져 있는 경우 아이들이 수두 면역접종을 시행한 경우에도 대상포진의 가능성이 약간이긴 하지만 있습니다. 하지만 수두 바이러스 예방에도 도움이 되며, 증상은 심각하지 않습니다. 어린아이에서 대상포진의 증상은?통증으로 시작해서, 후끈거림, 쩌릿함, 가려움 등이 신체 한 부위에서 발생할수 있으며, 홍반이 이러한 증상이 있고 나서 5일 이내에 발생할 수 있습니다. 대상포진은 주로 몸통이나 엉덩이 부위에서 생기며, 팔이나 다리, 얼굴에서도 자주 볼 수 있습니다. 홍반은 주로 작고 빨간 점으로 표시되며, 시간이 지나 물집으로 바뀌기도 합니다. 물집은 노랗고 터지면서 건조하게 됩니다. 홍반은 주로 몸의 한부분이나 한쪽 부위로 발생하며, 약 2-4주 사이에 사라집니다. 대상포진과 함께 아래와 같은 여러가지 증상이 있을 수 있습니다.열과 오한 (fever and chills)두통 (headache)메스꺼움 (nausea)몸 상태 컨디션에 따라 여러가지 증상으로 나타날 수 있습니다. 의심된다면 주치의에게 진단을 위해 확인하는게 좋습니다. 어린아이에서 대상포진의 진단은 어떻게 하나요?주치의는 아이의 여러가지 증상이나 과거 질환이나 여러가지를 물어보고 진찰합니다. 신체 검사를 포함하여 여러가지 문진 및 검사도 할것입니다. 대상포진은 일반적으로 신체 검사로 진단할 수 있습니다. 또한 skin scrapings 라고 해서 물집을 긁어서 바이러스를 검출하는 검사를 시행할 수 있습니다. 어린아이에서 대상포진의 치료는 어떻게 하나요? 치료는 아이의 증상, 나이, 일반적 몸상태에 따라 다르게 할 수 있습니다. 증상이 일반적으로 얼마나 심한지 확인하는데요.첫째는 항바이러스제를 최대한 빨리 질병이 확인되고 나서 드시는게 좋습니다. 질병의 기간을 줄이며 증상을 호전시킵니다. 빠르면 빠를수록 효과가 좋으며, acyclovir, famciclovir, valaciclovir 등을 사용할 수 있습니다. 위험성 및 부작용 등을 고려하여 의사와 충분히 상의한 후 사용하면 됩니다.통증을 줄일 목적으로 acetaminophen (상품명 타이레놀) 및 ibuprofen (부루펜 종류)를 사용할 수 있습니다. 6개월 이하의 아이에게 부르펜은 사용하지 않는것을 추천하며, 아스피린은 아이에서 사용하지 않는게 좋은데 Reye증후군이라는 중대한 병을 유발할수 있기 때문입니다. 통증이 심한경우에는 좀 더 강한 진통소염제를 사용할 수 있습니다. 아이에서 대상포진의 합병증은 무엇이 있을수 있을까요??홍반 및 수포부위에 균감염이 동반되어 피부감염 (봉와직염) 등을 일으킬수 있으며, 대상포진의 홍반이 사라진 후에도 통증이 지속되는 대상포진후 신경통 또한 있을수 있습니다. 대상포진후 통증이 사라지지 않는다면 주치의와 상의하는게 좋습니다. - 흔하지는 않지만 꼭 신경써야합니다. 아이에서 대상포진이 걸리지 않게 하려면 어떻게 해야 하나요??성인에서의 대상포진 예방 백신은 있지만 어린아이에서 있지는 않습니다. 이유는 대상포진은 성인에서 훨씬 흔하고 심각하기 때문입니다. 아이에서 수두 예방접종을 받은 아이는 대상포진이 걸리더라도 증상이 훨씬 미약합니다. 혹시 아이가 수두 예방접종을 받지 않으셨다면, 수두 예방접종 하시는 것을 추천드립니다. 언제 그럼 병원에 가야 하나요?아이가 증상이 좋아지지 않거나 심해졌을때새로운 증상이 발현 되었을때 아이에서 발생한 대상포진에 키 포인트(정리)대상포진은 통증이 심한 피부의 홍반으로 나타납니다. 수두 바이러스가 몸속에 있다가 재발현되는 것입니다 (타인으로 감염성은 없습니다) 소아에서 수두는 흔하지 않습니다. 증상은 몸의 한 부위의 통증으로 시작하며, 화끈거림, 저림, 가려움증이 있을 수 있습니다. 바이러스는 홍반 및 작은 물집을 유발할 수 있습니다.치료는 바로 항바이러스제로 치료하는게 추천되며, 증상의 기간을 줄이고 통증을 줄여줍니다.만약 아이의 통증이 심할때는 좀 더 강력한 약을 처방하거나 신경치료를 할 수 있습니다.성인에서 대상포진 예방접종이 있으나, 소아에서는 없으며, 수두백신을 맞지 않은 경우에는 수두백신을 접종하는 것을 추천합니다.흔하지는 않지만 대상포진은 의외의 부분에서 발생하기도 해서 발견이 어렵기도 합니다.얼굴이나 두부에서 발견되면 모발때문에 병변이 숨어 있는경우도 있으며, 피부 트러블로 오인하기도 합니다.또한 너무 어린 나이에서 발생하다 보면 설마 하다가 진단 및 치료 기간이 길어지는 경우도 있습니다.이러한 경우도 있음을 아시고 혹시나 의심되면 근처 병원을 내원하시는게 도움이 되겠습니다.

1. 연골주사는 도대체 어떤 주사일까요? 무릎연골주사는 히알루론산이라는 성분의 주사입니다. 히알루론산은 원래 우리 몸에 존재하는 물질로, 연골과 관절을 부드럽게 하여 윤활 작용에 도움을 주는 성분입니다. 이 히알루론산 성분의 연골주사를 무릎관절에 투여하면, 일종의 윤활제 역할을 하여 통증을 줄여주고, 관절의 움직임을 부드럽게 합니다. 이로 인해 관절 간의 마찰이 줄어들어 뻑뻑한 느낌을 줄여주고, 손상된 연골을 보호하고 마모를 더디게 해 퇴행성무릎관절염이 진행되는 것을 막아줍니다. 2. 연골주사를 언제, 어떨 때 맞아야 할까요? 무릎연골주사는 퇴행성무릎관절염 초기와 중기(1~3기), 즉 아직 연골이 남아있을 때 맞으면 통증이 줄고, 퇴행성관절염의 진행을 늦출 수가 있습니다. 이 밖에 연골판이 찢어지거나 손상되었을 때, 또는 연골이 단단함을 잃고 약해져서 지속적인 마찰로 연골연화증이 발생했을 때, 류마티스관절염이 있을 때 등 무릎관절에 여러 문제가 있을 때 연골주사가 도움이 될 수 있습니다. 3. 부작용이나 내성이 있나요? 연골주사는 우리 몸에 원래 있는 성분이므로 인체에 무해하고, 여러 번 맞더라도 특별한 부작용이나 내성이 거의 없습니다. 앞서 말했듯이 히알루론산은 실제로 무릎 안에서 지속적으로 생성되고 흡수되는 성분이기 때문에 퇴행성관절염이나 무릎관절 문제가 있을 때 여러 번, 꾸준히, 장기간 맞아도 별다른 문제가 생기지 않습니다. 그러므로 부작용이나 내성 등에 대해 너무 걱정하지 마시고, 무릎관절에 문제가 있다면 연골주사를 꾸준히 맞는 것이 좋습니다. 4. 연골 재생에 효과가 있나요? 이 주사의 이름은 연골주사이지만, 연골 재생 효과는 없습니다. 그리고 한번 손상된 연골은 다시 재생되지 않기 때문에 연골이 다 닳기 전에 잘 관리하여 최대한 진행을 늦추는 것이 최선입니다. 연골이 추가적으로 닳지 않게 잘 관리하는 측면에서 이 연골주사는 특별한 부작용이나 내성이 없고, 효과적인 측면이나 비용적인 측면 등에서 편하게 지속적으로 맞을 수 있는, 가장 좋은 치료 중에 하나라고 말씀 드리고 싶습니다. 5. 연골주사는 얼마나 자주 맞아야 하나요? 연골주사는 일반적으로 6개월 간격을 두고 맞습니다. 연골주사의 효과를 통상적으로 6개월 정도로 보기 때문인데요. 그래서 연골주사 치료 시엔 보통 일주일에 한번씩 총 3회에 걸쳐 주사를 맞고, 이후 6개월 뒤에 다시 맞는 방법으로 진행합니다. 연골주사의 효과는 주사를 맞자마자 그 즉시 나타나는 것은 아니며, 일반적으로 1~2주 정도 시간이 경과하면서 점점 효과가 나타나기 시작하여 6개월 가량 지속됩니다. 주사를 맞고 난 뒤 하루 이틀 정도는 뻐근한 통증이 있을 수 있는데, 대부분 며칠 내로 좋아지므로 너무 걱정하실 필요는 없습니다. 주사치료 후 통증이 완화되는 기간이나 관절 운동 시 불편감이 해소되는 기간 등은 개인별로 다르다는 점 참고하시길 바랍니다.

시계추 운동 가장 기초적인 준비운동 격입니다. 아프지 않은 쪽 팔로 몸을 안정되게 고정한 후 아픈 쪽 팔을 시계추처럼 땅을 향해 늘어뜨린 후 부드럽게 돌려주면 됩니다 30회 반복합니다. 1. 아픈 쪽 잡고 들어올리기 (거상운동) 불편한 쪽의 손목을 잡고 귀에 최대한 붙여서 팔을 위로 듭니다. 5초 정도 천천히 센 후에 내립니다. 5초 정도 천천히 센 후에 내립니다. 10회 1세트씩 3~5세트 반복합니다. 주의사항 천천히 어깨가 늘어나는 것을 느끼면서 합니다. 절대로 무리해서 하지 않는 것이 중요합니다. 2. 아픈 팔을 밖으로 돌리는 운동(외회전 운동) 아픈 쪽 팔꿈치를 가슴 옆에 붙이고 아픈 팔을 바깥 방향으로 회전 시키는 운동입니다. 누운 상태에서 해야 효과가 큽니다. 누운 상태에서 막대기를 잡고 양쪽 팔꿈치를 90도 구부린 상태에서 천천히 부드럽게 반대편 팔로 아픈 쪽 팔을 밀어 자연스럽게 외회전을 시킵니다. 5초 정도 센 후에 돌아옵니다. 10회 1세트씩 3~5세트 반복합니다. 주의사항 천천히 어깨가 늘어나는 것을 느끼면서 합니다. 절대로 무리가 가지 않는 범위 내에서 하는 것이 중요합니다. 3. 내회전 운동 아픈 팔을 등허리 위로 붙이면서 올리는 내회전 운동입니다. 건강한 팔을 위로 아픈 팔을 아래로 해서 등허리 위로 올려 타월을 잡습니다. 천천히 건강한 팔을 위로 당깁니다. 5초 정도 유지합니다. 5초 정도 유지합니다. 10회 1세트씩 3~5세트 반복합니다. 주의사항 천천히 어깨가 늘어나는 것을 느끼면서 합니다. 절대로 무리가 가지 않는 범위 내에서 하는 것이 중요합니다. 위 운동을 하루 두 번 아침, 저녁으로 꾸준히 하신다면 굳었던 어깨가 훨씬더 부드러워집니다 무리가 가지 않는 범위 내에서 두번 이상 하셔도 됩니다. 다시 한번 말씀드리지만 절대로 무리가 가지 않는 범위 내에서 하는 것이 중요하다는 것을 잊지 마세요.

수영하는 사람의 두통 swimmer's headache 수영하는사람 두통에 대해 공부해 보려 합니다. 대단한 병은 아니지만 물안경이 너무 크거나 딱 맞아서 안와상신경을 압박하면서 발생하게 됩니다. (압박성 단신경병증이죠.) 증상 발현은 서서히 시작하여, 물안경이 헐렁해서 꽉 조이고 난 후에 증상이 심해지며 수영을 멈춰 물안경을 벗으면 증상이 호전됩니다. 주로 편측에 나타나며, 안와상신경(Supraorbital nerve)이 지배하는 피부와 두피에 국한됩니다. 감각이상이 주로 나타나며 진행될수록 찌르는 듯한 통증과 먹먹한 느낌 마취된 느낌을 호소합니다. 물안경을 벗으면 호전되는 양상을 보입니다. 감별진단은 부비동염 및 측두 동맥염, 편두통 등이 있겠습니다. 치료는 물안경 교체 및 gabapentine 및 NSAID 등과 같은 약물치료가 있겠습니다. (가바는 하루에 300mg로 시작해서 배수로 늘립니다. 2400mg까지 쓸 수 있다고 하지만 척수 환자에게나 쓸 용량이기에 저는 마음의 마지노선인 900mg으로 제한합니다.) 수면장애가 있다면 amitriptyline정도를 추가해 볼 수 있겠습니다. 안와상 신경절 블록을 하는 것도 도움이 될 수 있습니다. 결론을 내보자면, 병력청취(history taking)만으로도 잘 감별할 수 있는 병이며, 치료도 물안경 제거 및 약물 복용으로 호전되기 쉬운 압박성 단신경병증입니다. 심하면 block으로 잘 해결할 수 있기도 하고요.

군발성 두통 cluster headache 젊은 여성분이 최근 몇 분 오셨습니다. 20대 중반이고 내원 3일 전부터 관자놀이 부위 박동성 두통을 호소하시는 분입니다. 큰 병이 의심되지 않아서 일반 진통소염제 및 편두통 치료제 이미그란 (sumatriptan 제재)를 드렸는데요. 두통은 의사인 저에게도 전형적이지 않아 참 어렵습니다. 모르는 것을 모른다 하는 게 배움의 제1법칙이라고 어디서 들어본 거 같기도 하여 두통의 종류를 한번 정리하고 넘어가 보려 합니다. 군발성 두통은 일정한 두통이 없는 시기 뒤에 한꺼번에 집단적으로 발생하는 두통이며, 일반적인 두통은 여성들에게 많이 발생하는 것에 비해 군발성 두통은 남성이 5:1 비율로 나타납니다. 유병률은 약 남성의 0.5%로 낮습니다. 30대 후반에서 40대 초반에 호발하며, 가족력도 없고 전조증상도 없습니다. 두통 발작은 잠든 지 90분 정도 지나서 발생하며, 봄 가을에 두통 빈도가 증가하게 됩니다. (생체주기성) 하루에도 2-3번 발생할 수 있고 45분에서 1시간가량 지속됩니다. 후안구 부위와 측두부에 편측으로 발생합니다. 통증은 심부의 작열감이나 속을 후벼파는 듯한 양상이고요. 과도한 눈물, 콧물 분비도 일어날 수 있습니다. 두통 발작은 알코올 혹은 히스타민 및 혈관수축 물질에 의해 유발되기도 하고 고산지대에서도 유발될 수 있으며, 통증이 심해지면 누워있을 수가 없어 의자에 앉아서 흔들면서 초조해하기도 합니다. (확실한 건 통증이 참을 수 없을 정도로 심하다고 합니다.) 치료 방법은 국소마취제를 이용한 접형구개형 신경절 블록을 하기도 하며, prednisolone을 80mg 처방하여 10mg씩 매일 줄여갑니다. 혹은 Lithium치료를 시도해 볼 수 있습니다. 정리하자면 군발성 두통은 엄청 심하여 상급병원으로 가서 진료를 볼 가능성이 많겠습니다. 통증 치료가 잘 안 이루어지면 통증으로 인한 자살 가능성도 있기 때문에 꼭 감별하여 적절한 치료를 필요로 하겠습니다.

진통제 반동성 두통 (analgesic rebound headache) 보통은 두통이 있는 환자분들이 이야기를 들어보면 병원에 가서 약을 처방해서 먹기보다는 약국에서 OTC약물(일반의약품)을 주로 드시다가 점차 약을 먹어도 아파서 내원한다고 하십니다. 이 진통제 반동성 두통은 두통약을 과사용하다 보면 반응은 하지 않고 오히려 두통의 빈도가 증가하는 결과를 낳습니다. 진통제나 다른 약제에 반응하지 않게 되고, 약 복용이 늦어지거나 빠트리게 되면 환자들이 지독한 두통을 호소하는 경우가 많습니다. 이는 일반의약품의 광고가 늘어날수록 발병률이 높아지는 양상을 보이게 됩니다. 특징은 편두통이나 긴장형 두통의 변형된 형태로 나타나기도 해서 명확한 구분이 어렵습니다. 보통은 약제의 과도한 사용의 history가 있는 경우입니다. (아스피린, 카페인, NSAID, ergotamine, sumatriptan 등등) 약물복용에 대한 병력을 주의 깊게 파악하지 않으면 감별하기 어려움으로 항상 조심해야 하며, 두통 양상의 변화가 보이면 쉽게 진통제 반동성 두통으로 진단해서는 안 됩니다. 치료법은 과용되거나 남용된 약을 끊고 3개월 이상 유지하는 것입니다. 약을 끊으면 두통이 좋아지고, 약을 끊고 나서 새로운 예방약을 같이 주면 더 좋아지네요. 결론은 약물을 먹고 나서 괜찮다가 다시 통증이 나타나면 의심을 해봐야 되며, 약물 복용력이 아주 중요하다는 것을 알 수 있겠습니다.